martes, 23 de agosto de 2016

Neumonía adquirida en la comunidad

Generalmente difíciles de establecer, incluso cuando se emplean métodos diagnósticos complejos y hasta invasivos, deben tenerse en cuenta una serie de datos con relación a la etiología de las neumonías:

El agente causal más frecuente es S. pneumoniae, siendo otros microorganismos importantes: H. influenzae, M. catarrhalis y M. pneumoniae. La etiología suele ser monomicrobiana excepto en las neumonías aspirativas, en que están producidas por múltiples microorganismos de la orofaringe (cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y raramente anaerobios).

Dado que el manejo terapéutico va a ser empírico, en la inmensa mayoría de los casos los médicos consideran estos puntos para evitar tratamientos de amplio espectro innecesario y costoso.

Para llegar a un diagnóstico de neumonía se requiere ante todo una “anamnesis detallada”, teniendo muy en cuenta las patologías previas (diabetes, enfermedades pulmonares crónicas), hábitos tóxicos (tabaquismo, etilismo), lugar de residencia (domicilio, residencia de crónicos), posibles episodios de pérdida de conciencia, viajes recientes, casos de neumonía en el entorno familiar, contacto con animales, etc.

Si es posible recoger información sobre estos aspectos, los médicos podrán aproximarse bastante no solo al diagnóstico sindrómico de infección pulmonar, sino también al agente causal y al pronóstico de la misma.

Tratamiento
Hay muchos artículos dedicados al tratamiento empírico de la neumonía comunitaria; algunos ensayos clínicos publicados aportan datos de difícil interpretación y en ocasiones los intereses comerciales contribuyen a aumentar la confusión.

La gravedad de la neumonía depende de la situación inmunológica del enfermo y de las patologías asociadas (fundamentalmente cardiopulmonares) independientemente del microorganismo causal; por lo tanto el tratamiento antibiótico será el mismo en el caso de una neumonía moderada y una grave. En enfermos con neumonías graves (en los que generalmente habrá enfermedades crónicas de base) tan importante como un buen tratamiento antibiótico es el cuidado de los problemas asociados (insuficiencia cardíaca, descompensación diabética, etc.). Será necesaria una oxigenoterapia adecuada, atención a las alteraciones hidroelectrolíticas y valorar la necesidad de analgesia y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas según cada caso.

Las neumonías de la comunidad son en la mayoría de los casos monomicrobianas y son pocos agentes los responsables; por lo tanto, el tratamiento empírico debe ir dirigido a ellos, evitando antibioterapias de muy amplio espectro; en pacientes con determinados factores de riesgo puede ser necesario emplear antibióticos que cubran adecuadamente bacilos gramnegativos o Pseudomonas, pero no siempre.

Es raro que patógenos típicos y atípicos estén presentes en el mismo paciente; en caso de que no pueda distinguirse con los datos clínicos entre un síndrome de neumonía típica o atípica, se emplearán antibióticos que cubran ambos tipos de microorganismos (Doxiciclina, macrólidos o quinolonas respiratorias).

Las neumonías por aspiración suelen estar producidas por microorganismos aerobios de la orofaringe; el uso de antibióticos con actividad específica frente a anaerobios puede estar indicado en pacientes con enfermedad periodontal severa, esputo pútrido o evidencia de neumonía necrotizante o absceso pulmonar en la radiografía. El tratamiento de elección en el absceso pulmonar es Clindamicina.

Cuando la situación clínica lo permita se debe plantear al menos la utilización de antibióticos por vía oral con buena biodisponibilidad y penetración en tejido pulmonar (macrólidos, quinolonas); de ellos deben elegirse aquellos con pocos efectos adversos, escasas interacciones farmacológicas y pocas dosis al día para favorecer una buena cumplimentación (aspecto muy importante en enfermos que no van a requerir ingreso hospitalario). En pacientes hospitalizados que inicien antibioterapia i.v. debe pasarse a la vía oral cuando el proceso esté estabilizado ya que la eficacia no va a ser menor con ello.

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