Labio Leporino: ¿Con qué frecuencia se presenta la malformación?

Es muy frecuente en nuestro medio, quizás es la malformación congénita de mayor incidencia que tenemos, no tenemos estadísticas certeras, pero por estadísticas Argentinas la fisura labial y la fisura del paladar se presenta en 1 de cada 666 niños nacidos con vida, quizás esta incidencia en nuestro país sea mayor y se estima que pudiera estar en 1 de cada 450 a 500 nacidos vivos.
Es algo más frecuente en el varón que en la mujer, la tasa de incidencia es casi semejante es casi igual.
Es más frecuente en niños provenientes de estratos socio económicos deprimidos.

Es más alta la incidencia en la raza negra o mestiza que en la caucásica.

¿Cómo es que el organismo produce este proceso de la cicatrización?

Vamos a ver las fases:

1. Inflamatoria: o también llamada Fase vascular porque nada más producida la noxa la lesión, la herida se instala un proceso inflamatorio peri-lesional, alrededor de la lesión traducido por una vasodilatación capilar por eso se llama también vascular, pero nos va llevar un proceso hematológico llamado la diapédesis que es la transferencia de los elementos formes de la sangre hacia la lesión ( glóbulos blancos y plaquetas) que han de ser en primera instancia los encargados no solo de defender a la lesión de la infección con lo GB. y a través de las plaquetas a provocar la hemostasia. Es la primera que se activa en el proceso de la cicatrización, puede durar de 5 a 7 días aproximadamente.

2. Reparación Tisular: o llamada Fase Bioquímica porque a través de esta vamos a encontrar la formación de fibras de colágena que en última instancia son las responsables de la producción del tejido de neoformación en este caso de la cicatriz, en la fase de regeneración o de reparación entonces o bioquímica es la fase responsable de la restitución tisular de la formación de la nueva cicatriz. Esta fase es muy larga variable en su tiempo, puede variar entre3 a 40 días de duración.

3. Reabsorción: o de Normalización es la larga de todas, es aquella destinada a reabsorber todo el exceso del tejido cicatrizal que se hubiera formado en la segunda etapa o bioquímica y es tendente esta fase de dotarle al tejido neoformado, a la cicatriz de características de normalidad en cuanto a elasticidad, flexibilidad o sensibilidad. Dura 4 meses y medio

Todo el proceso dura aproximadamente 6 meses, es fundamental.
Cuando hablamos de cicatriz patológica, esto es lo normal esto debería ocurrir así, pero cuando hablamos de cicatriz patológica.

Quemaduras: Analgésia

O Anestesia, a este nuestro paciente quemado que nos llega al servicio de urgencias a de ser necesario aplicarle anestésicos o analgésicos. Hemos visto que existen quemaduras tipo A las superficiales o las intermedias las AB que son lesiones dolorosas, ese paciente esta ansioso por el dolor, entonces a de ser necesario aplicarle analgesia por Ej.: los analgésicos mayores, los derivados del opio u opiáceos, Quetorolatos, Claneoccinato de Lisina, Tramadol o incluso el uso de la Morfina pero que en nuestro país no esta autorizado para su uso, pero si en otros países se utiliza la Morfina como Sulfato para la aplicación de analgésicos al paciente.

¿Por qué anestesia? La anestesia es fundamental porque el tercer paso es la curación es decir como vamos a curar a un paciente quemado, gran quemado si este no esta anestesiado.

Pediatria: REGULACION TERMICA

En el momento de nacer el niño se enfría y disminuye la temperatura a 200 cal/k/min. Lo que se tiene que evitares la exposición prolongada a una temperatura ambiental de 22° a 25°. Existe una temperara denominada neutra que en los RN termino seria 32° y en un RN. pretermino seria 34° a 35° C esta temperatura es la ideal, con esta temperatura el consumo de O2 por parte de bebe es mínima.

Un bebe que nace con sufrimiento y esta en la incubadora con O2, pero el bebe sigue hipotermico aumenta usted la temperatura a la incubadora y sigue en bebe frió que hacer?
Niño que no revierte su hipotermia en la incubadora quiere decir que le esta faltando O2, puede ser que este en hipotensión, también puede haber bajado su hipotermia e hipoglucemia ambas cosas siempre van juntas, un niño que este frió no este quemando calorías para que se organismo se defienda, entonces le daremos O2, le pondremos un suerito un Suero Glucosado o Lactato 10 x kilo si pesa 3 será 30cc, además fijarse las vías aéreas permeables.
Le ponemos un Suero 100cc de Dextrosa al 10% a 12 microgotas por minuto. Se saca diluyendo la cantidad de líquidos por el numero de horas en las que se quiere hacer ingresar ej: 100/12= 8 mas o menos.

Estos niños generalmente nacen con Distres Respiratorio con Dificultad Respiratorio, son Preterminos, inclusive los bebes con cesaría, es esperado que mascan con Distrés Respiratorio Transitorio porque les falta expulsar liquido de los pulmones.

LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA

CONCEPTO

Son alteraciones del desarrollo debido a una falla en la coalescencia de los primeros arcos branquiales ocasionadas durante el primer trimestre del embarazo, en el primer trimestre de embarazo en el embrión hemos de encontrar una serie de arcos situados lateralmente a la región facial, esos arcos van a migrar en sentido ventral o en sentido medial se unen entre sí se juntan y nos ha de formar esa unión al esqueleto facial y a las partes blandas de la cara, cuando estos 2 primeros arcos en su intento de juntarse no lo logran, estamos hablando de falla de coalescencia o de unión se nos produce fisura labial o fisura palatina.
Es importante que recuerden que para que esta malformación ocurra la falla tiene que estar en el primer trimestre del embarazo, durante los primeros 3 meses de la gestación porque este es el tiempo en que los arcos deben de movilizarse.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

CONCEPTO
Son aquellas entidades patológicas hablando en general que se han de presentar desde el nacimiento o se han de desarrollar durante la vida extrauterina y son esas alteraciones que afectan a sistemas, órganos o tejidos; han de reconocer de donde viene genético y extragenético.
En esta asignatura nos vamos a referir a 4: Labio Leporino, Fisura del Paladar, Síndromes Malformativos de la cara y Malformaciones del Pabellón Auricular.

CICATRIZ PATOLÓGICA

Cicatrización.- Es un proceso quirúrgico tendente a la restitución tisular, la cicatrización es un proceso que tiende a restaurar a restituir los tejidos lesionados sean estos óseos o sean blandos y cualquiera sea la etiología fractura, herida o quemadura.

Para entender la cicatriz patológica tenemos que recordar cuando menos las tres principales fases de la cicatrización normal.

Quemaduras: .- Aplicar vías, ¿Qué vías son las necesarias? Son tres vías imprescindibles

1. Vías.- Aplicar vías, ¿Qué vías son las necesarias? Son tres vías imprescindibles:

 Vía Endovenosa, no colocar a un gran quemado un alita 21, tendrán que ponerle un catéter, una buena vía estable y muy permeable.
 Sonda Nasogástrica, ese catéter de Nelator que van desde la nariz hasta el estómago y que nos han de permitir poder medir débitos digestivos o prevenir vómitos.
 Vía Urinaria, es decir una sonda vesical que también nos a de permitir una medición de las pérdidas de líquidos por la orina.

Esas tres vías son claves para el manejo integral asistencial e inmediato para este
Paciente que queremos tratar.

Pediatria: EQUILIBRIO ACIDO BASE

Durante el trabajo de pato normalmente hay 3 aspectos que se toman en cuenta:

* Hipoxia.
* Hipercapnea.
* Acidosis.

Esto se tiene que revertir con un niño que llore vigorosamente, entonces estar compensando todos estos aspectos.
En el momento del parto la saturación de O2 es de 0-70% con un promedio de O2 del 22% estamos hablando de sangre del cordón umbilical, la PO2 estará en 58 mmHg aumentado, la PCO2 estará en 60 mmHg. aumentado, y si el parto es normal el PH esta en 7.2 bajo.
El trabajo de parto tiene que ser lo mas normal posible para revertir los 3 aspectos que se toman en cuenta en el trabajo departo.

Heridas V: ¿Qué hacemos con una herida compleja causada por mordedura de perro?

No se debe suturar, porque es una herida contaminada, pero si la herida compleja por la mordedura de perro no tiene más de 6 hrs. ó más de 12 hrs. si se debe suturarla si solo paso ½ ó 1 hrs. de la mordida ¿Qué debe hacer para suturarla? debes limpiarla, el objetivo en el tratamiento de una herida es la sutura primeramente, si no puedes suturar porque ya esta infectada o es muy antigua esa herida y ya a pasado los límites de Friedrich entonces recién adoptas el cierre pos segunda intención, pero intenta la sutura siempre, porque con la sutura vas a obtener una buena cicatriz, sea el cuadro u origen de esta herida. Si la limpias la herida, le das los antibióticos y la suturas no se va infectar, obviamente si la limpieza a sido prolija, el hecho de la limpieza es muy importante para iniciar y desencadenar todo el proceso del tratamiento hasta obtener el cuarto paso que es la sutura. El objetivo del tratamiento de la herida es la sutura de la herida. ¿Cuándo no vamos a suturar? Cuando la herida esta contaminada, infectada y sea sobrepasado el límite, entonces recién puedes intentar la segunda intención.

TRATAMIENTO GENERAL DEL QUEMADO

Se debe considerar 2 tipos de tratamiento en el paciente quemado:

1. Tratamiento Mediato: Que es el destinado a salvar la vida del paciente, a solventar lo que ya en la definición dijimos de ese complejo síndrome humoral que el paciente presentaba.

2. Tratamiento de Recuperación: O de reparación del paciente quemado ese ya es un tratamiento de especialidad que consiste en la aplicación de injertos, en la restitución de los tejidos, en restituir y devolver al paciente en sus actividades normales.

¿Qué es lo que a nosotros nos interesa de este tipo de tratamiento?
La primera parte, ¿Qué es lo que debemos hacer frente a un paciente quemado, cuando este se presenta en el servicio de urgencia? ¿Cómo empezar con él?
Para eso existen 10 pasos, la anterior clase vimos la valoración del quemado y es en base a eso, como debemos nosotros actuar con nuestro paciente, habíamos valorado 5 aspectos:

 La extensión de la quemadura
 La profundidad de la quemadura
 La localización de la quemadura
 La edad del paciente
 La etiología de la quemadura

En función a eso hemos llegado a establecer un diagnóstico muy preciso de las lesiones, entonces a esto ahora tenemos que imponer la terapéutica y el tratamiento.
Para eso a de ser imprescindible que se haga un Historial Clínico lo más claro y adecuado posible de ese paciente quemado. Dentro del Historial Clínico la filiación es fundamental poner le nombre y el apellido del paciente, sobre todo la EDAD del paciente porque mediante esto vamos a establecer su probabilidad vital, poner el peso estimado en Kilogramos del paciente, considerar los antecedentes patológicos del paciente quemado, es decir si ese paciente es un paciente renal, si tiene alguna afección cardiológica, si es un paciente diabético, a lo mejor es un paciente neurológico que sufre una crisis epiléptica, si el paciente es un paciente psiquiátrico, todos esos aspectos han de ser fundamentales de considerarlos en la historia clínica por que nos van a servir para la aplicación de un tratamiento.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR (VII): COMPLICACIONES

Son siempre de 2 tipos:

o Inmediatas: Traducidas por hemorragias o infecciones, las evitamos suturando las heridas y ligando los vasos, las infecciones sistemáticamente diagnosticada la fractura de maxilar inferior tenemos que darle antibióticos como ser la Penicilina Sódica + Gentamicina + Metronidazol.

o Tardías: Generalmente estas son funcionales, han reducido mal la fractura, no se hizo un buen bloqueo intermaxilar, el paciente a movido su boca y lastimosamente otra vez se ha roto ese hueso. Entonces el paciente presente una mala oclusión dentaria y tendremos que refracturar el hueso y volverlo a reducir.

Si el paciente no tiene dientes en los edentus, se realiza el vendaje de Warton, realizamos la osteosíntesis con las placas y tornillos y al señor le cierras su boca y le colocas un vendaje en casco.
Otra forma pasa hilo de alambre desde la encía superior a la encía inferior, le cierran la boca, se hace un bloqueo intergingival.

ADAPTACION CIRCULATORIA DEL RN

En el momento de la ligadura del cordón umbilical, el pulmón tienen que expandirse ósea alvéolos abiertos y vasos pulmonares dilatados, es el momento en que la presión de la Aurícula Izquierda es mayor que la presión de la Aurícula Derecha y es el momento del cierre del agujero oval, se dice que algunos días estaría abierto eso quiere decir que habría comunicación o pasaje de sangre de la izquierda a la derecha en poquísima cantidad de sangre.
La arteria pulmonar va ingresar a un lugar denominado aorta, en el inicio de la aorta descendente, este conducto arterioso lleva el 50% del gasto cardiaco en la vida fetal, del tronco de la pulmonar al inicio de la aorta descendente. En el RN se tiene que cerrar o contraer en el momento de la ligadura del cordón, el conducto arterioso recontrae cuando el O2 esta a presión adecuada es decir cuando hay una buena llegada O2, y al mismo tiempo que se esta contrayendo el conducto arterioso los vasos en los pulmones se están dilatando, entonces si se distiende el pulmón baja la presión pulmonar.
Otra cosa que se debe tomar en cuenta para que se cierra y habrá en conducto arterioso es la longitud y el diámetro, mientras mas largo sea el conducto arterioso su diámetro va ser menor, a mayor longitud menor diámetro, entonces se cerrara mas fácilmente, y a menor longitud su diámetro va ser mayor y mayor problema para cerrarse.
Los primeros 9 días el conducto arterioso permanece permeable, quiere decir que las primeras horas es bidireccional la sangre del conducto arteriolar, de izquierda a derecha y de derecha a izquierda luego se hace de la aorta hacia la pulmonar los primeros 9 días asta que al mes se cierra orgánicamente ya.
¿De que depende que se cierre el conducto arterioso?
De 2 factores:

• La presión de O2.
• Presencia de las prostaglandinas.

Que pasa cuando la presión de O2 no es adecuada, que pasa cuando el niño nace con asfixia?
Al niño le estará faltando O2 entonces en conducto arterioso no se cierra permanece abierto y los vasos pulmonares estarán contraídos, entonces la presión esta mayor a nivel pulmonar, entonces la presión va ser derecha a izquierda y a esto se llama persistencia del conducto arterioso a esto se llama circulación fetal.

FRACTURAS DE LA ORBITA (VI): COMPLICACIONES

Las complicaciones son:

o Inmediatas
o Mediatas
o Tardías

o Inmediatas: Las más frecuentes son: las hemorragias y las infecciones, esas temidas hemorragias a las cuales ya hemos hecho referencia, las retro bulbares que provocan ceguera, si se diagnostica un hematoma detrás del globo ocular es de suma urgencia drenarlo a las 2 horas máximas porque sino se producen ceguera por compresión. Y en las infecciones como en las fracturas faciales como estas siempre hay que usar antibióticos profilácticos, como la asociación de la Penicilina Sódica que nos cubre a los Gram. +, Gentamicina que nos cubre a los Gram. – y el Metronidazol que nos cubre a los anaerobios.

o Tardías: Nos encontramos con las:

1. Funcionales: Paciente que ve doble, alteración visual, forma de al posición del globo.
2. Estéticas: Traducidas por esas formas deformantes que han visto en esos rostros deformados.

Heridas (VI): Post – operatorio

Es el manejo post – operatorio del paciente, estamos obligados a limpiar interdiariamente la herida según el caso, tendremos que retirar los apósitos que le hemos puesto interdiariamente lavar la herida y volverla a cubrir hasta llegar a 6 o 7 días para poder retirar los hilos de nylon y en el curso operatorio puedes añadir un tratamiento antibiótico si es que la región es muy contaminada, usaremos los antibióticos Penicilina, Dicloxacilia, Amoxicilina y dentro del post – operatorio también es fundamental y de protocolo dentro de las medidas el uso de la vacuna antitetánica ¿Cómo aplicar la vacuna antitetánica? La primera dosis en el inicio del tratamiento 1 cc. del toxide antitetánico por vía intramuscular, 6 semanas después de la primera dosis se aplica la segunda dosis y 6 meses después de la primera dosis vendría la tercera dosis con esto estamos logrando una inmunización contra el tétanos hasta 10 años de inmunización y obviamente después del post – operatorio se podrá añadir antiinflamatorios y analgésicos según las necesidades.

QUEMADURAS: ¿Qué quemo al paciente?

Fuego directo por Ej. Es una quemadura tipo B o profunda con presencia de escaras en el hueco poplíteo. También quemaduras por frío, quemadura electricidad poco extensa no pasara de un 5% pero a ocasionado lesión profunda músculos, nervios, arterias, venas totalmente necrozado eso esta condenado a amputarse. Que importante es saber que agente causó por que estamos frente a una quemadura eléctrica tenemos que pensar en una lesión muy profunda, los agentes químicos producen quemaduras.

La extensión es vital, tenemos que saber cuán extensa es la lesión, Wallace para quemadura extensa, cuando se trata de quemaduras pequeñas y dispersas utilizamos la palma de la mano, Kirchbaum 1%.

La edad es importante para darle el pronóstico de vida a ese paciente quemado, la eneuresis nocturna quema a los niños.
¿Cómo graficamos estos 5 aspectos en una historia clínica?
Para esto tenemos este dibujo y con lápices de colores colocamos las áreas afectadas por las quemaduras en las distintas zonas.

a) Quemadura Superficial¬.- Amarrillo
b) Quemadura Intermedia.- Naranja
c) Quemadura Profunda.- Rojo

Entonces años después alguien que no vio al paciente pero ve los dibujos gráficamente tiene en su mente como era la lesión, por los colores, por las localizaciones y por las extensiones y arriba ponemos la edad del paciente y el agente que causo la lesión, entonces muy simplemente tenemos la historia clínica graficada con los 5 aspectos de la valoración.
En esta otra hoja las áreas de mayor profundidad, les hablaba de 5 pero las más importantes de las 5 son: la región cefálica, las manos y los pies.
Tenemos una tabla de probabilidad de vida, es una tabla que nos dice que posibilidades de vida tiene nuestro paciente quemado, se va morir o va vivir, esa posibilidad la medimos en función a estos dos aspectos de valoración: la extensión y la edad del paciente nos miden la posibilidad vital, no hablo de recuperación del paciente sino de vida, no estoy hablando de que su mano va quedar funcionalmente activa, hablo de que si ese paciente va vivir o se va a morir. Por Ej.: Un muchacho de 22 años de edad que tenga un 40% de quemadura encontramos el valor 0-4 significa que tiene 40% de posibilidades de morirse por la acción de la quemadura. Vayamos a un extremo un señor de 60 años de edad que tenga un 40% de quemadura 100% que el paciente se muere por la acción de la quemadura.

¿Para qué sirve esto? Esta tabla nos dice como y a quienes priorizar el tratamiento de las quemaduras, fíjate la extensión, la edad y dales prioridad de manejo a los pacientes que tengan posibilidades de sobrevida.
Los resultados de las grandes quemaduras son grandes retracciones en huecos axilares, codos, cuello recuperar esto es muy difícil y para evitarnos esto tenemos que darle el tratamiento adecuado, si la quemaduras están en un lugar grave hay que derivarlo a un especialista.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR (VI): ¿Cómo hacemos la ortopédica?

Pasamos alambres de acero entre los dientes que están a un extremo de la fractura hasta el otro extremo de la fractura, vale decir amarramos los dientes que separan a la línea de fractura, con el objeto de inmovilizar el rasgo fracturarío.
Aquí hay un principio quirúrgico maxilo facial que lo dio un Alemán que se llama Shuja, este señor dijo los únicos huesos que tienen prolongaciones al exterior son los maxilares y sus prolongaciones son los dientes y si nosotros aquí estamos uniendo los dientes que están a los extremos de la fractura estamos inmovilizando la fractura ese es el principio para hacer este amarre interdentario o bloqueo interdentario para sujetar este punto, inmovilizar ortopédicamente esta fractura pero la cosa va más allá a veces no es suficiente poner la placa y hacer le amarre, los músculos son muy fuertes.

Entonces tenemos que hacer un bloqueo intermaxilar eso significa que estos dientes inferiores con los mismos alambres los amarras a los dientes superiores, le cierras la boca al paciente y le suturas sus dientes con alambres para evitar que se mueva el maxilar, para evitar que abra la boca eso significa un bloqueo intermaxilar que debe ser colocado durante 6 a 8 semanas.

El Bloqueo intermaxilar en los niños debe ser intermitente, significa bloquear y desbloquear, a ese paciente niño infante le haces un bloqueo intermitente, dijimos 8 semanas de bloqueo, bloqueas 2 semanas, desbloqueas 2 días, permites que el niño mueva su maxilar 2 días, al cabo de los 2 días vuelves a bloquear otras 2 semanas, desbloqueas otros 2 días y así sucesivamente hasta llegar a los 2 meses.
¿Por qué hacemos eso en los niños?
Si a un niño le mantienes con su maxilar bloqueado, inmóvil sus articulaciones le provocas una anquilosis en las articulaciones temporomaxilo faciales, tienes que permitir el movimiento de sus articulaciones para que no se anquilose y no así en los adultos porque los adultos ya han desarrollado completamente sus cartílagos articulares, el niño no y ese cartílago puede anquilosarse.

FRACTURAS DE LA ORBITA (V): TRATAMIENTO

1. Tratamiento de Urgencia: La fractura es una cosa y la urgencia traumática es otra y el tratamiento de urgencia esta destinado a las 3 cosas del ABC del trauma.

A = Vía aérea
B = Sangrado
C = Choque

2. Tratamiento definitivo: Es imposible reducir una fractura de orbita porque son láminas ósea muy finas, entonces la reducción la trasformamos en reconstrucción de la pared orbitaria y esa reconstrucción la vamos hacer a través de implantes de cartílago de hueso, si estallo por Ej. el piso, tendremos que reconstruir el piso.



Aquí han hecho una incisión en el párpado inferior hemos levantado la piel, esta sostenida por los ganchos, la pinza esta levantando el colgajo del músculo orbitario, hemos expuesto el piso orbitario y a través de ese hueco metemos una lámina de cartílago par restituir ese piso que esta roto.

También podemos hacer una incisión amplia en toda la región coronal, nos llevamos el colgajo cutáneo hacia delante y exponemos los dos techos orbitarios, por los cuales accedemos al techo e incluso a las paredes externas o si es que quiere a las internas.

Heridas (V): Sutura

La sutura debe tener 2 condiciones para que sea buena:

 Realizarla plano por plano, si la herida es presión de piel, TCS, de aponeurosis, de músculo y de peritoneo por Ej.: tendrá que ser suturada peritoneo, músculo, aponeurosis, TSC y piel, la sutura plano a plano primeramente.

 El uso de hilos adecuados, sutura realizada con hilos adecuados eso implica que para poner hilos internos o en partes profundas de las partes blandas tendrás que usar lo hilos reabsorbibles como el Catgut o los hilos sincronizables como por Ej.: los que están hechos con ácido poliglicólico el Dexón, el Maxón y el Vicryl. El Catgut se reabsorbe en el organismo, los sincronizables el organismo los deshace por acción de la humedad. El piel se utilizaran hilos retirables entre ellos el Mono nylon, el nylon compuesto de una sola hebra por eso se llama mononylon, el grosor de los hilos a usar están hechos en base al sistema métrico decimal 0,01; 0,001; 0,0001 mientras más cero a la izquierda es el mínimo del grosor, entonces si tenemos un hilo de 6 ceros a la izquierda será fino, si tienes de 7 ceros será más fino todavía ¿Qué hilos utilizas en la cara? el 5 ceros, el 6 ceros, el 7 ceros hilos finos para la sutura facial y el lapso del retiro de las suturas faciales en base a estos materiales no deben de exceder en ningún caso de 5 a 6 días, por Ej.: si es una sutura de párpados y esa sutura debe retirarse entre los 3 y los 6 días como máximo.

QUEMADURAS: ¿Cómo diagnosticamos clínicamente esa lesión?

Vemos el eritema cutáneo, el enrojecimiento de la piel es clásica de la quemadura de Tipo A de una quemadura superficial, es una lesión altamente dolorosa, muy sensible, suele ser muy extensa y además puede remitirse sola.

Si la lesión va más allá de la epidermis y llega hasta la dermis cutánea la denominamos de Tipo AB intermedia, paciente clásico que ha sufrido una quemadura por cualquier agente y que la piel tenga flictenas o ampollas.

Pero si la lesión sobrepasa la dermis, hipodermis o hasta hueso a eso llamamos quemadura profunda o de Tipo B y lo característico es la presencia de escaras, absolutamente insensible, no dolorosa.
Si viene un paciente quemado y te dice me duele mucho mi quemadura, le respondo me alegro no por malo porque sabemos que el dolor nos esta marcando el grado de profundidad, una quemadura que duele no puede ser profunda, preocúpense cuando les digan que no le duele, esa es una lesión grave, aquí vemos unas manchas marrones como hilos que representan a los vasos cutáneos coagulados por la acción del agente causal de la quemadura, esta es una escara esa piel dura acartonada es símbolo típico de lesión profunda.

La localización, aquí hay una quemadura en región cefálica abarca todo el parietal y gran parte del occipital, todo el temporal hueso expuesto presencia de escaras en el cuero cabelludo por la localización decimos grave o por Ej.: en este otro caso muy grave la quemadura se encuentra en la cara si se encontraría en el tórax no seria tan grave, no es una quemadura extensa no tendrá más que un 4 o 5% pero la localización es lo importante.
En este otro caso tenemos dos áreas de localización grave cuello y cara, esta lesión gravísima por su localización, aquí ya no nos importa tanto la extensión, el mecanismo lo que nos marca la gravedad es la ubicación de la lesión.
Por Ej.: en un niño quemaduras faciales, quemaduras cervicales y encima de corta edad, entonces el sentido de gravedad se va agravando aún más por la localización de las lesiones y por la edad del paciente. O cuando por Ej.: dijimos las manos se lesionan, puesto que son muy útiles para nuestro diario vivir.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR (V): TRATAMIENTO

1. Tratamiento de urgencia: La urgencia no esta en la fractura esta en el trauma, garantizando al paciente que respire porque puede sangrar, puede haber coágulos, los dientes a veces se rompen y se desprenden la vía aerea superior suele alterarse, entonces hay que despejarla y dar aire.
Hay que evitar la hemorragia, el desgarro de la mucosa sangra abundantemente, habrá que ligarlo y suturarlo, muchas veces esos pacientes vienen en estado de choque, hay que revertir ese estado.

2. Tratamiento definitivo: ¿Cómo tratamos definitivamente una fractura? Pues reduciéndola e inmovilizándola ese es el principio elemental, así se haya roto el fémur, la clavícula, la nariz o el maxilar.
¿Cómo y cuándo reducimos una fractura del maxilar inferior?
Siempre mediata o tardíamente, es decir no en ese momento, es una cirugía programada, dos, tres cuatro días después una vez que el estado general del paciente te lo permita. ¿Cómo lo hacemos? siempre en forma cruenta, incisiones para abordar el punto de la fractura y hacer la inmovilización.
¿Cómo inmovilizas un maxilar inferior?

Existen 2 formas:

a) Quirúrgica a través de placas y tornillos o puntos de alambres.
b) Inmovilización ortopédica.

Aquí tienen todos los puntos de incisiones para abordaje del
maxilar inferior, la línea punteada significa abrirle el labio incidir dentro de la mucosa oral para entrar a todo el área de la sínfisis y parte del cuerpo y las líneas continuas de los lados implican incisiones sobre la piel par ingresar hasta el punto de fractura.
Aquí tenemos un esquema de lo que son las inmovilizaciones, este punto de alambre es un punto de inmovilización quirúrgica bien puede ser una placa de titáneo con sus cuatro o cinco tornillos.

FRACTURAS DE LA ORBITA (IV): DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

La mentonaso placa, la proyección de Baters, nos muestra todo el tercio medio del rostro en forma integra, estamos viendo las cuatro paredes de las orbitas y sobre todo estamos viendo los senos maxilares limpios, si en una imagen de estas encontramos senos maxilares ocupados, velados y el paciente a tenido un trauma, busquen la fractura, un signo imagenológico típico de fractura facial es el velamiento del seno maxilar, ¿Por qué se puede velar un seno maxilar? Por 3 cosas, ocupamiento de sangre como efecto de una fractura, por ocupamiento de pus, por una infección, un sinusitis o por una masa tumoral.
Pero si nuestro paciente tiene el seno maxilar ocupado y a sufrido un trauma vamos a pensar que lo tiene ocupado por sangre. En esta imagen vemos el seno maxilar izquierdo completamente velado y el paciente sufrió un trauma, entonces busquemos la fractura y vean esta orbita absolutamente alterada comparen con el otro lado es una orbita sana intacta, regular. El piso izquierdo se a alterado en su estructura, a estallado el piso tenemos una fractura de piso orbitario izquierdo.

Las Tomografías también son útiles para estos casos y este es una caso patético, es decir la pared externa de la pared de la orbita sana versus la pared externa de la orbita fracturada hay un alteración morfológica ahí y si vamos mas allá vemos estos fragmentos óseos procedentes de la fractura de la pared externa que están seccionando al nervio óptico, aquí se produjo una ceguera total, las imágenes tomografías son vitales en las lesiones fracturarías de la orbita, si hay una sospecha de fractura de orbita es necesario hacer una tomografía.

Heridas (IV): Tratamiento Debridamiento de la Herida

3. Debridamiento de la Herida.- Debridar es reseccionar tejidos es cortar tejidos, quitar tejidos y la ley dice en esto del Debridamiento con un concepto elemental: Cuando de heridas faciales se trata, es decir heridas en la región de la cara, el Debridamiento de estas debe ser mezquino es decir muy reducido, lo menos posible ¿Por qué razón? Porque los tejidos faciales son altamente especializados, si debridas un párpado tendrás que reconstruir el párpado y reconstruir una tejido facial no es simple, por tanto el Debridamiento en las heridas faciales debe ser mezquino, reducir pequeño. ¿Por qué debridamos un tejido o una herida de bala? ¿Cuáles son las razones para hacer ese Debridamiento? Dos razones tenemos:

 Estamos frente a una herida contusa en la cara, esas heridas de bordes irregulares, desflecadas, no se puede suturar una herida contusa difícilmente, entonces debridas esa herida, para que la herida contusa la conviertas en incisa, reparas los bordes desflecados de la herida contusa para convertirlas en bordes lineales, incisos y poder suturarlos mejor.

 Estar frente a una contusión de Grado III donde ya tienes una necrosis, entonces estas obligado a quitar el tejido muerto, estas obligado a debridar ese tejido.

Esas son las razones por los cuales se hace el Debridamiento, pero las cosas van muy unidas a otro término que es diferir, ¿Qué significa diferir? Significa posponer, retrasar ¿Por qué puedes diferir el Debridamiento de una herida? posponer la sutura de una herida, también hay dos razones para diferir y quizás la razón más importante del Diferimiento de la sutura del Debridamiento de la herida es la duda que tienes sobre la vitalidad del tejido, si vemos una herida vemos que los bordes están algo desflecados, se necrozarán o no y como sabes que el Debridamiento debe ser de esquina a esquina y decimos es probable que esperemos unas horas, aclare esos bordes de la herida que nosotros queremos aplicarlos a lo mejor estaban vitales y a lo mejor la necrosis no estaba, entonces hacemos un Diferimiento del tratamiento, esperas unas horas, decides posponer el desbridamiento, esa es una razón.

La otra razón es cuando no puedes hacer una sutura porque estas a frente de una herida compleja donde hay grandes pérdidas de tejidos y si nos encontramos en Muyupampa no tienes anestesista, no tienes suturas, no tienes como defectos de una
herida compleja, entonces difieres el tratamiento y dices a tu paciente aquí no te puedo curar, tienes que ir a Sucre, difieres el tratamiento con imposibilidad de realizarlo, esa es la segunda razón.

Este problema de diferir se contrapone a la Teoría de Friedrich, es un cirujano Australiano, que en la década de 1980 lanzo una teoría que hasta hoy esta vigente. La Teoría de Friedrich dice: que cualquier herida por más de 6 horas no ha sido tratada es igual a herida infectada y si esta infectada no se puede suturar, tienes que tratarla por segunda intención.
Para el tema de la cara cuando las heridas son faciales el lapso se nos elonga a 12 horas, Friedrich nos dice para la herida facial que más allá de 12 hrs. no fue tratada es igual a herida infectada por tanto no puedes suturarla tienes que dejarla por segunda intención. Si nos acordamos de estos principios y quieres diferir el tratamiento de una herida ¿Cómo podrás hacerlo? te ajustas a estos principios o manipulas la teoría. En lo que dice Friedrich 6 horas de no tratamiento o 12 horas de no tratamiento, si tu necesitas 48hrs. para evacuar a tu paciente, si haces eso no vas a poder suturar entonces ¿Qué es lo que tienes que hacer? dice 12 hrs. de no tratamiento como parte el principio de Friedrich, como lo manipulas para esto nos esta poniendo a 72 hrs. ¿Cómo la tratas a tu herida? la limpias, la cubres y le das antibióticos, entonces el paciente ve su herida que tu no la has podido manejar ¿Qué haces con él? limpias sus heridas se las cubres y le das antibióticos y lo mandamos a Sucre con eso estamos elongando el principio de Friedrich hasta 72 hrs. ese es el plazo máximo de ahí no puedes pasarte, tu discernimiento esta logrando elongar el plazo para lograr el tratamiento adecuado en una complicación.

QUEMADURAS: Diagnostico (III)

4. Extensión.- Nos interesa saber cuán extensa es la lesión y eso se va representar en porcentaje en relación a la superficie corporal y para eso tenemos 2 sistemas:
 Wallace
 Regla del 9%: divide al cuerpo humano por regiones y múltiplos de 9.

Cabeza 9%
Cuello 1%
Cada Miembro Superior 9%
Cada Miembro Inferior 18%
Tronco Anterior 18%
Tronco Posterior 18%
Región Genital 1%

Wallace o la regla del 9% solo nos sirven para quemaduras extensas o medianamente
extensas por Ej.: si me quemo todo el miembro superior derecho y todo el miembro inferior derecho, sumo mi extensión 9% + 18% = 27%.
Pero que ocurre si mis quemaduras son pequeñas y dispersas, eso significa que tengo una placa de quemadura en el cuello, otra en el pectoral, otra pequeña en el brazo y otra pequeña en la mano, no nos sirve esta regla de Wallace y es difícil medir.

Para estas pequeñas dispersas usamos la Regla de Kirchbaum o llamada del 1%, esta regla nos dice: usa la palma cerrada de la mano del paciente y así mide las áreas afectadas por quemaduras y tienes la medida.
Los niños tienen proporciones distintas al adulto, por Ej. Si un niño se quema toda la cabeza, para el niño no es el 9% la cabeza del niño es mayor en tamaño y en proporción a la del adulto en relación al cuerpo, para los niños utilizamos Kirchbaum.

5. Edad.- La edad es vital porque en los extremos de la vida las quemaduras son menos soportables, un muchacho de 22 años soporta mejor una quemadura que un anciano de 80 años o que un bebe de 3 meses, por la edad hay riesgo vital en la lesión de la quemadura


Por ejemplo escribirán en su historia clínica, paciente con quemadura de tipo AB y B de localización facial, cervical anterior, miembro superior derecho, causa explosión de gas extensión 27%, edad 18


La piel es la más vulnerable en la lesión por quemadura, aquí tienen un esquema histológico de la piel y las 2 partes que nos interesa la epidermis y la dermis para medir la profundidad, si la lesión solo abarca a la epidermis la hemos llamado de Tipo A; si la lesión abarca solo hasta la dermis sin sobrepasarla la llamamos Tipo AB; si la lesión va más allá de la dermis la llamamos Tipo B por Ej.: Aquí hay una lesión cutánea que abarca solo la epidermis.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: DIAGNÓSTICO (IV)

1. Antecedente traumático: No hay posibilidad de fractura expontánea, incluso para esas fracturas patológicas debe de existir un trauma intenso o menos intenso.

2. Inspección: Mala oclusión dentaria, se afecta la movilidad y el contacto con el maxilar superior y la causa de la mala oclusión dentaria es la discontinuidad del arco dentario inferior nos referimos a la presencia del escalón, a la presencia de un desnivel que encontramos en los dientes inferiores y ¿Por qué se produce ese desnivel? una provocada la fractura inmediatamente hay contractura de los músculos de la masticadores de los dos lados y esa contractura mueve a los fragmentos desnivelando y provocándonos discontinuidad en el arco dentario inferior, se desbalancea el arco por acción contráctil de los músculos.

También encontramos trismus muscular que significa contractura de los músculos masticadores, ese movimiento que provoca el arco al romperse automáticamente nos lesiona la mucosa oral, produce una herida en la mucosa oral y eso nos da hematoma y hemorragia porque su mucosa oral se a rasgado se a cortado con los fragmentos óseos que se han movido. El paciente a de presentar dificultad a la deglución, Disfagia porque no puede tragar, al intentar tragar mueve el hueso y le duele y entonces no puede deglutir.

Hay hipersecreción salival, las glándulas salivales inferiores empiezan a producir excesivas cantidades de saliva que el paciente no puede tragar, entonces tiene que escupirla, hay un babeo constante.
Hay hipoestésia cutánea porque los nervios sensitivos que emergen por los alvéolos mentonianos se han lesionado o por lo menos están inflamados y eso se traduce en hipoestésia cutánea.
La zona cutánea vecina al punto de fractura se decolora, hay palidez de la piel, por una acción de vasocontracción sobre los vasos cutáneos.

Y por último existe halitosis que significa mal aliento, ¿por Qué hay mal aliento? Porque los restos alimenticios de la boca no pueden ser deglutidos y por que la herida de la mucosa oral empieza a degradarse, hay necrosis de la mucosa oral y da mal olor, hay un olor pútrido en el paciente con fractura del maxilar inferior.

3. Palpación: Buscamos la presencia de crepito que es manifiesto, grosero, esos dos fragmentos del maxilar crujen al intentar moverlos.
La movilización del hueso es anormal porque no es sincrónica, cuando uno mueve su maxilar el maxilar sube y baja sincrónicamente, aquí no, los dos fragmentos se mueven asincrónicamente.
Si palpamos los re-bordes de los huesos desde abajo, hemos de encontrar en algún punto la presencia del escalón en el contorno óseo.

4. Percusión: Es unimanual y buscamos dolor, percutimos la sínfisis y duele, el lugar donde duele es donde esta roto. Aquí estamos percutiendo la sínfisis, al paciente le duele el cóndilo, ocurre que si percutes la sínfisis la onda de vibración se transmite por el hueso y despierta el dolor en el punto de la fractura.
DEFORMIDAD + DOLOR = FRACTURA

El signo más importante de este hueso es la mala oclusión dentaria, es patognomónico de todas las fracturas faciales excepto de las fracturas de la nariz.
Casi siempre las fracturas del maxilar inferior son siempre expuestas porque sobre la fractura esta herida la mucosa y se puede ver el rasgo de la fractura a través del desgarro de la mucosa oral.

5. Radiología: La mas importante de todas la proyección panorámica para el maxilar inferior, es decir como si al hueso lo aplanamos y lo imprimimos vemos desde una articulación temporomaxilar hasta la otra temporomaxilar del otro lado.
Si vemos esta imagen nos encontramos con un rasgo fracturarío en la sínfisis y si queremos precisar más es parasinfisiaria izquierda, pero hay una fractura más en el ángulo derecho del lado del hueso, es un rasgo fracturarío que va dando la vuelta del vientre.
Si no tenemos la posibilidad de obtener esta radiografía, hay otra opción que es la imagen de Cadwel o proyección fronto-naso placa que es la inversa a la mentó-naso placa, en esa imagen estamos viendo todo el reborde inferior del hueso maxilar y encontramos el punto de fractura en el cuello del cóndilo del maxilar.
Trauma cráneo facial pedir una proyección cervical o de cráneo o cara.

FRACTURAS DE LA ORBITA (IV): DIAGNOSTICO

1. Antecedente Traumático: No existe la posibilidad de una fractura de orbita espontánea.

2. Inspección: Distopías oculo-orbitarias, es la alteración de la cavidad orbitaria y de su contenido, traducida por los cuatro signos capitales: diplopía, Enoftalmos, posición Antimongólica, inamovilidad; a estos cuatro signos primarios tendremos que sumarles los secundarios y son los comunes a todos los traumatismos, equimosis palpebral y conjuntival, inflamación y edema, es posible encontrar hematomas, hundimientos, etc.

3. Palpación: Tenemos que encontrar el signo del escalón en algún punto del marco orbitario y esa presencia del escalón detectado por la palpación nos esta indicando una fractura. Al hacer la palpación hay dolor.
DEFORMIDAD + DOLOR = FRACTURA