N1b

Luego N1b implica ganglios homolaterales alterados, es decir esos ganglios que palpamos en la cadena derecha de la cadena cervical se han de encontrar tortuosos agrandados, inflamados, infartados. N2 va significar ganglios bilaterales normales eso implica que nuestro tumor parotídeo derecho nos esta dando manifestaciones nodulares ganglionares en los dos lados derecha e izquierda. N2b son ganglios bilaterales alterados es decir infartados, inflamados, tortuosos. Y finalmente N3 significa la presencia de ganglios “Cancerosos” esto significa que este ganglio palpable en cadenas cervicales a de estar adherido, fijo, supurado con claras muestras de haber sido metastásitado y finalmente la letras M que implican metástasis ¿Dónde vamos a buscar metástasis en las tumoraciones faciales? En huesos vecinos por Ej.: un tumor de parótida nos puede dar metástasis en hueso maxilar inferior, columna cervical. Si no hay metástasis en ese paciente hablamos de M0 ausencia, si hay una metástasis detectada M1, si hay más de una detectada M2. ¿Qué tenemos que hacer si estamos enfrentando una tumoración facial? Primero analizar el tumor, luego los ganglios y estamos obligados a buscar las metástasis, radiografías, ecografías, resonancias, tomografía. Todo este sistema o índice nos sirve para hacer o realizar el estadio del cáncer facial del cáncer, el estadio del cáncer facial es o nos mide el grado de avance de la lesión, las distintas formas de combinar estas posibilidades comprenden a los estadios del cáncer facial, parece útil no solo para el diagnostico, sobre todo nos va servir para el tratamiento. Es decir para el estadio de cáncer facial nosotros vamos a clasificar en 4 puntos y así hablamos de:

• Estadio 1 del cáncer facial vamos a poner a T1 todos los tumores hasta 2 cm. de diámetro asociado a N0, a N1 y a M0 estas tres se encuentran en el estadio 1, vale decir tumores hasta 2 cm. De diámetro que no tengan ganglios y que si los tienen sean homolaterales normales o incluso bilaterales normales y obviamente sin metástasis.

• Estadio 2 vamos a poner a T2, N0, N1, N2 y M0 cualquier lesión tumoral facial de entre 2 y 4 cm. de diámetro sin ganglios o con ganglios homolaterales normales e incluso con bilaterales normales y sin metástasis.

• Estadio 3 se complica por que tiene dos variables por eso hablamos de estadio 3a y estadio 3b. El estadio 3a es T 3, N0, N1, N2 y M0 el tumor a crecido ese tumor tiene más de 4 cm. de diámetro puede no haber metástasis, puede tener nódulos homolaterales normales o nódulos incluso bilaterales normales y obviamente ausencia de metástasis, es el único que a cambiado de tamaño, entonces hasta aquí que tratamiento haremos o hacia a donde estará dirigido el tratamiento hacia el tumor, el tumor es el que nos esta dando la pauta de estos 3 estadios. Los tenemos que sacar el tratamiento o la terapéutica quirúrgica para estos niveles va estar dirigida para el tumor, tendremos que hacer una exéresis del tumor, no haremos nada con los ganglios, metástasis no existe, fíjense ustedes como este tipo de esquema incluso nos esta diciendo que tenemos que hacer para tratarlos.

• El Estadio 3b nuestro tumor podrá ser de cualquier tamaño, pero lo que si nos va
interesar y mucho es la presencia de ganglios homolaterales alterados, esta es la
variable que tipifica el estadio 3b y necesariamente seguimos con M0 es decir ausencia
de metástasis, a partir de este momento lo que nos esta cambiando los nódulos las
alteraciones.

• El Estadio 4 vamos a encontrar tres opciones por eso hablamos de estadio 4ª esta N2b y M0 necesariamente tenemos que encontrar bilateralidad ganglionar y alteraciones, luego tenemos el estadio 4b vamos a ver N3 y M0 se encuentra la presencia de un ganglio canceroso independientemente al tamaño del tumor para que por este hecho esta lesión este tipificada en el estadio 4b y finalmente tendremos el estadio 4c esta con metástasis, entonces aquí tendrás que poner T1,T2,T3, N0,N1, N1b, N2, N2b, o N3 y M1 o M2 lo típico para titular una lesión y ubicarla en el estadio 4c, esta presencia de una o más metástasis independientemente al tamaño tumoral o incluso a los ganglios por Ej.: T1, N0, M1.

No solamente estamos clasificando sino estamos midiendo el grado de avance de esa lesión y más todavía estamos diciendo como tratarla, todo lo que hemos expresado hasta aquí debe de estar en el tratamiento enfocado a la lesión tumoral, no a los ganglios por no hay alteración ganglionar, ni tampoco habrá metástasis y tendremos que hacer una resección simple, en cambio cuando nos venimos y nos situamos en esta parte donde no interesa el tratamiento del tumor pero si interesa las alteraciones ganglionares tendremos que tratar los ganglios además de tratar el tumor.

Las Fístulas Cervicales son Mediales o Laterales

Estas son sumamente frecuente, y se caracterizan por presentar en la región media o lateral del cuello aberturas fistulares pustulosas presentes en los pacientes, por las que surge o sale una secreción muco purulenta constante.
Ustedes conocen que en la época embrionaria la tiroides y la paratiroides se forman en la base de la lengua, en el piso bucal ahí se forman, entonces esas glándulas tiene que migrar a su posición anatómica normal, la tiroides en la porción central del cuello y la paratiroides en la regiones laterales del cuello. Para poder trasladarse a sus posiciones anatómicas tienen que abrir su camino una vez que la tiroides a migrado ese camino tiene que ocluirse, cuando el camino de la migración no se ocluye, no se cierra se provoca la fístulas, es decir las fístulas se deberían a la persistencia del conducto de migración de la glándula tiroides, la glándula medial y la paratiroides de las fístulas cervicales laterales.

DIAGNOSTICO MALFORMACIONES DEL PABELLÓN AURICULAR

Es muy simple, basta ver no hay que explorar nada por lo general lo hace el pediatra es lo primero que ve al niño al nacer es un hallazgo pediátrico y lógicamente estas 2 malformaciones están presentes desde el nacimiento, no hay casos en que la malformación se va desarrollando con la edad no es así, la microtia y la oreja prominente están presentes desde el momento en que el niño nace.

Exploración del Abdomen

Normalmente el abdomen del niño es más panzón que el tórax, porque las vísceras están creciendo vertiginosamente, por lo tanto la respiración normal es la toracoabdominal, cuando hay una disociación, si solo se mueve el abdomen entonces tenemos que acordamos de la escala de Silverman y Anderson entonces habrá patología respiratoria, cuando el abdomen es en vatea habrá una Hernia diafragmática o Hernia de Bockaleck, a través de esa falla del diafragma que generalmente es del lado izquierdo se ha ido el al tórax intestino o el estomago en una radiografía se ve niveles hidroaereos que solo se ve en los intestinos, entonces posiblemente este con insuficiencia respiratoria.
Cuando el abdomen esta distendido es esperable que haya una atresia o un proceso obstructivo, y la madre le relata que ha vomitado bilis, color anaranjado, seguro que hay una atresia o un proceso obstructivo, si es vomito es fecaloideo con mayor razón.
El hígado del niño esta a 2 cm. Por debajo del reborde costal es normal.
El bazo también se palpa normalmente, cuando hay hepatoesplenomegalia piense en un TORCH ( Toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes tipo II ).
Si esta con sepsis o con hemólisis también estará con hepatoesplenomegalia.

¿Qué hacemos con este niño malformado durante el mes?

Lo que nos interesa es llegar al peso, como va ganar peso un bebe que no puede succionar, la succión esta alterada por la fisura, no puede alimentarse porque al tragar, al deglutir también se complica por la alteración del labio, entonces tenemos que enseñarle a la madre como alimentar a su niño, le diremos dale el pecho por el lado en que no exista la fisura, si el labio es unilateral o tendrá que alimentarlo con cucharilla si la variable es unilateral y el niño tendrá que tomar una posición de semi fowler, no echado sino en 45 grados para que por gravedad el alimento pase por el esófago y no lo remite por la nariz, si es que hay una fisura palatina.
Las aberturas del labio y del paladar hacen a estos niños sumamente lábiles a las infecciones respiratorias, influye mucho si ese niño va estar constantemente resfriado, hay que prevenir esas complicaciones antes de que el niño se someta a esta cirugía.

Si tenemos un labio leporino complicado eso significa si existe el paladar y el labio malformado primero operamos el labio y en un segundo tiempo quirúrgico 6 meses o un año después se podrá corregir la complicación del paladar.
Si vamos a reconstruir un labio tenemos que acordarnos de la anatomía del labio superior, es decir aquí tiene ustedes el filtro labial, el punto medio exacto del labio superior si la fisura esta en uno de los lados será unilateral, si esta presente en los 2 será bilateral, si rasga el punto medio del labio será medial.

Para reconstruir el labio hay un punto importante de retener, es esta tenue línea blanca que esta presente entre la piel y la mucosa del labio a eso se llama en anatomía el Arco de Cúpido, la reconstrucción del arco de cupido es fundamental para darle competencia al labio superior y en el paladar tiene que acordarse que la formación de paladar viene dada por la conjunción hacia delante de los 2 maxilares superiores y hacia atrás de los 2 palatinos todo eso esta recubierto de mucosa hasta la farínge hasta lo que llamamos el velo del paladar, si la fisura abarca el velo es fisura incompleta, si la fisura abarca desde la úvula hasta la encía será completa.
Labio leporino unilateral completa porque la abertura llega hasta el piso de la nariz y será izquierda, será complicada porque tiene la abertura del paladar también, donde encasillamos casi el 38 y 40 % de la fisuras labiales.

¿Qué tienes que hacer con un paciente quemado si estas en el campo?

Tenemos que hacer solo los primeros 4 pasos, ponerle una alita, un suero fisiológico, dale un analgésico, hazle un cubrimiento de la lesión al paciente y lo despachas a un centro hospitalario, eso es lo menos que se tiene que hacer frente a un paciente quemado, el resto nos podemos olvidar, pero nunca comentan el gran error de no hacer nada, lo primero es vía endovenosa, suero, limpiar su herida, cubrirlas con gasas o con sábanas limpias y darles un analgésico.

Fin Capitulo Quemaduras

TUMORES DE LA LENGUA

Los tumores son más graves cuando asientan en áreas vecinas a orificios naturales y en la región de la cara tenemos: a la boca, fosas nasales, aperturas oculares, conductos auditivos como orificios naturales. De ahí que cualquier lesión tumoral que asiente en la cara bajo ese concepto ya es bastante grave en sí.
Tumor o neoplasia es tanto más grave cuando más rica de ganglios linfáticos sea el área donde asienta y es precisamente la región facial la región corporal que más ganglios linfáticos tiene a su alrededor, cadena submentoniana, cadena cervical, las retroauriculares, etc.
El tercer elemento que una neoplasia cuanto más dura es mucho más grave, cuando mayor actividad funcional genera los tejidos donde asientan, la región facial justamente por la presencia de los músculos de la mímica facial son quizás áreas de mayor funcionalidad todo el día estamos gesticulando, todo el día estamos hablando, estamos constantemente parpadeando, etc. Entonces la s lesiones tumorales de la cara reúne esas tres soluciones por lo tanto una lesión facial tumoral debe ser considerada como un lesión grave, hay que darle la debida importancia.

T1

Cuando hablamos de T1 estamos mencionando la presencia de una lesión tumoral de hasta 2 cm. de diámetro, aquí nos esta interesando el tamaño del tumor la letra T de este sistema nos dice que tamaño tiene la lesión tumoral. Por Ej.: lesión tumoral en la parótida derecha, la cortamos la medimos, si mide hasta 2 cm. de diámetro esta lesión, palpable la titulamos como T1, T2 a de ser una lesión que esta entre 2 y 4 cm. de diámetro y finalmente T3 a de ser una lesión que esta más allá de los 4 cm. de diámetro, es decir 4, 5, 6, 10, 11,15. En este sistema para el cáncer de cara no es lo mismo el TNM para el cáncer abdominal, han de ser diferentes, en el cáncer facial estas medidas en relación a esas medidas, ¿Qué daño vamos a buscar si estamos hablando de cáncer de cara? ¿Qué cadenas ganglionares vamos a buscar? Las cervicales, si tienes un tumor en las parótida no vas a palpar las inguinales las cadenas cervicales, las retroauricualres. Si tienes un nódulo y no palpas ganglios llamamos Ausencia, si encuentras al palpar ganglios homolaterales normales titulas como N1 por Ej.: tumor parotídeo derecho palpamos y encontramos en el mismo lado del tumor a eso se llama homolateral, pero estos son normales ¿Qué es normal? Llamamos un ganglio normal cuando este ganglio no esta infartado, es palpable pero no esta infartado, no agrandado, no doloroso, no inflamado, no adherido a eso llamamos normal

La Hemiatrofia Facial Progresiva

La Hemiatrofia Facial Progresiva, este es el único que se ha de presentar a lo largo vida extrauterina, eso significa que el niño afecto de la hemiatrofia a de nacer aparentemente normal pero al terminar su infancia a los 10- 11 años bien sea que la mitad de su cara o toda su cara empieza a Atrofiarse, existe un reabsorción de las partes blandas y cartilaginosas del rostro, esta reabsorción es progresiva, va cada vez en aumento y no hay nada que puede detener esa reabsorción hasta que por si sola se detiene y ahí se queda dejando secuelas estéticas y funcionales muy grandes.
Se cree como teoría que se deba a una alteración congénita del sistema simpático.

Las Orejas en Asa o las Orejas Prominentes

Las Orejas en Asa o las Orejas Prominentes son alteraciones de posición en el pabellón auricular, aquí lo que esta mal es la situación del pabellón, su ubicación lo tradicional de la oreja en asa es que sea casi siempre bilaterales, lo contrario de las microtias, aunque hay muchos casos unilaterales pero lo general son bilaterales, aquí no hay alteración de forma, estructura de la oreja existe, audición por supuesto que sí, lo que si hemos de encontrar es una separación, un levantamiento de la oreja en relación al cráneo.
Lo normal de la posición auricular en relación al cráneo es una separación entre 5 y 25 grados, es decir las orejas tienen una separación del cráneo pero de 5 y 25 grados. En estos casos esa separación sobrepasa los 25 grados y puede llegar a los 90 grados, es decir a la perpendicular donde la oreja son como radares, aquí no hay distinción de sexo, ni de raza, ni de nada para su presentación, contrariamente lo que dijimos para la microtia.

Exploración del Tórax:

La Frecuencia respiratoria = 40x!
Mayor 60 = Taquipnea pensaremos en neuropatía.
Menor 30 = Bradipnea.
En los primeros 15 minutos de vida, la FR= 80x y la FC= 180 x! esto es normal.
Aplicar las reglas de Silverman, Andersen es la regla de los tirajes, nos marca el grado de la dificultad respiratoria.

Cuando se percute el tórax de un niño y encuentra sonoridad en que pensaría? En un Neumotorax. ¿Será posible que se produsca un neumotórax después de una reanimación neonatal? Claro que si. A la auscultación ¿cuando escucha estertores de pequeña burbuja incluso crepitos en que pensaría, en una Neumonía? Es normal en los primeros días, porque recién se están vaciando los alveolos del líquido que tenían.

Área Cardiaca, el choque de la punta en el 4° espacio intercostal por dentro de la línea medio clavicular.
La frecuencia cardiaca es de 120 a 140x! normal, bradicardia es por debajo de100x! y nos indica Patología Cerebral, Taquicardia de 160 x! o mas, nos habla de posible insuficiencia cardiaco, no se escucha en los niños ritmo de galope es raro, no va ver injurgitación yugular de ningún tipo, o posiblemente sea una miocarditis viral.
Es difícil contar la frecuencia cardiaca de un neonato por lo tanto se debe contar en 6 segundos un numero y a este aumentarle un 0, Ej: en 6 segundos si hemos contado 16 aumentar un 0 será = 160x! o multiplicar por 10 Ej: 16 x 10 = 160x!.
Si escuchamos un soplo sistólico en la región mesocardica o paraesternal izquierdo si son las primeros 48 a 72 debemos pensar que esta abierto en conducto arterioso es casi normal porque al mes se cierra verdaderamente y fisiológicamente a los 9 días.
Si una niña le sale leche de las glándulas mamarias, lo que llaman leche de brujas, ademas a compaña a eso perdida de sangre vaginal, y sebo nasal debemos pensar en una Deprivacion Estrogenica, es una pubertad en miniatura, la madre le ha pasado estrógenos llamada también Escurrimiento vaginal.

REGLA DEL 10

 Son 10 semanas de vida, eso significa que se puede operar al niño cuando por lo menos tenga 10 semanas de vida no antes por la razón que más o menos a los dos meses y medio o a los tres meses de vida el desarrollo de los tejidos óseos y blandos son ya lo suficiente como para poderlos corregir.

 El segundo 10 nos habla del peso y esta expresado en libras, nos dice 10 libras de peso como mínimo eso significa 4,5 kilos de peso y para nosotros esta ley, esta es la base de acción el niño a operarse de labio o paladar debe de tener cuanto menos 5 kilos de peso como minino, esta intervención es compleja, no es sencilla, pues el niño debe de tener lo suficiente de peso corporal, primero para soportar la anestesia y segundo para hacer adecuadamente el manejo del post-operatorio. El peso es clave 10 libras o 5 kilos.

 El tercer 10 es hematimétrico se habla de 10 gramos por ciento de hemoglobina en su hematocrito, el valor normal de la hemoglobina es de 14 a16 gramos por ciento, ese niño para ser operado por lo menos tiene que tener 10 gramos % de su hemoglobina en su hematocrito.

Cuando el niño cumpla estos 3 diez pero sobre todo el del peso, el paciente se puede operar. En nuestra sociedad este peso de 5 kilos recién los niños lo alcanzan a los 10 meses de vida es decir las semanas de vida es valido para Europa pero en nuestro país con bolivianos desnutridos solo el niño alcanza los 5 kilos de peso casi siempre a los 6 meses de vida eso que significa que un niño que a nacido con esa malformación recién se lo puedes corregir en cuanto tenga 6 meses de vida y aquí tenemos un contra sentido.

Quemaduras Laboratorio

Habrá que pedirle hemograma, proteínograma, coagulograma, gases gases en sangre y medición de electrolitos normalmente este control laboratorial se lo hace interdiariamente en el paciente, es decir control de gases y de electrolitos interdiariamente y los otros parámetro como coagulograma, proteínograma y hemograma es quincenal es decir cada 15 días. Esa es la forma que tenemos para el manejo general inmediato de un paciente quemado.

Los primeros cuatro pasos son los más importantes, el resto pueden ustedes obviarlo.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE LA CARA

DEFINICIÓN
Es el grado de avance de la lesión, es decir que tenemos que hacer cuando nos enfrentamos con un tumor en la región de la cara.

Tenemos que aprender a hablar un léxico definido sobre este tumor y para entender el léxico tenemos que comprender lo que es el sistema de Mefin es letras:

T: Tumor
N: Nódulo
M: Metástasis

El Síndrome de Moelius

El Síndrome de Moelius es un síndrome también relativamente joven, escrito en la primera década del siglo XX, consiste en una Parálisis Congénita Bilateral del 7º par, el facial vale decir el paciente que sufre Moelius no tiene actividad muscular facial, bien saben que el nervio facial es un nervio mixto sensitivo y motor y no hay la posibilidad de gesticulación en ese rostro, son los llamados cara de cera, no gesticulan su cara. ¿Qué músculos faciales existen que no tiene actividad? Los orbiculares de la boca, los orbiculares de los parpados, algo tan elemental como el parpadeo no se va poder realizar en ese paciente, no va poder cerrar la boca, un paciente afectado por Moelius va presentar Ulceras Corneales frecuentes, nosotros parpadeamos para humidificar la mucosa ocular si se reseca por falta de parpadeo se presenta la ulcera corneal, Babeo constante, no puede ocluir la boca, no hay deglución esta alterada la deglución en el paciente y no hay sensibilidad en el rostro, es decir la parálisis del bilateral del nervio facial impide que ese rostro tenga sensibilidad.

¿Por qué la derecha y no la izquierda?

Y no hay una respuesta racional, científica que puede explicar cual la razón para que la derecha siempre sea la malformada. ¿Qué otra característica importante tiene? El paciente con microtia a su vez tiene agenesia del conducto auditivo externo esto también por lo general la mayor parte de las veces, eso significa que no existe la perforación del conducto auditivo y contrariamente a eso casi siempre casi siempre el sistema auditivo esta conservado eso significa que la alteración genética afecta exclusivamente al pabellón no al sistema auditivo, si a este niño microtico le hacen una audiometría, notan ustedes que si bien la audiometría es tipo acusica es decir hay una baja en la audición, sin embargo hay actividad sensorial en ese sistema auditivo ¿Por qué razón? no hay oreja, no hay conducto ¿Cómo escucha? la audición también se transmite por la unidad ósea, entonces la vía ósea suple la falencia del conducto y la no presencia del pabellón.
De ahí es que ya podemos casi decir: vino a una interconsulta al hospital, paciente microtico, ya te tienes que imaginar atender a un niño con agenesia o pabellón derecho sin conducto pero con audición eso es lo tradicional eso a de ocurrir casi siempre, rara vez han de encontrar una microtia izquierda o muy rara vez una microtia bilateral.

Las microtias o los microticos muchas veces no van solas, entonces hay que pensar siempre en la posibilidad de la presencia de una otra malformación que acompaña a la microtia que puede ser la agenesia de la glándula parótida, es decir una falta de la parótida o puede ser por Ej. Una falencia en la masa muscular masticatoria, hipotónicos esos músculos o poco desarrollados, más pronistonia, boca grande o cualquier otro tipo malformativo facial desde las fisuras laterales de la cara hasta las fisuras labiales, es decir muchas veces no siempre la microtia se acompaña de malformaciones faciales intercurrentes.

¿Con que se cura la tortícolis?

Paciente con talla baja, implantación baja de orejas, aparentemente telorismo, al observar el cuello observamos un Pterigion Colii y pensamos en un Síndrome de Turner X-O que esta formado por Pterigion Colli, Agenesia ovárica, Enanismo, entonces debemos pedir cromatina sexual y se obtiene de la mucosa oral con un baja lenguas hacer un raspado, poner al microscopio y teñir con azul de metileno se observar las células con cromatina eso quiere decir que no es Turner si siendo niña no tiene cromatina es Turner, En un Turner la cromatina es Negativa.