Lesiones Tumorales Propias de los Anexos Cutáneos

Tenemos 2 tipos glándulas sebáceas, 2 folículos pilosos y la glándula sudorípara fundamentalmente este es el claro Ej.: de la causa obstructiva para la aparición de la lesión tumoral, vale decir obstrucción de la glándula sebácea o de su conducto de excreción y da la aparición del Quiste Sebáceo para la glándula sebácea, los Cricoepitelioma el Ej.: Clásico de los foliculos pilosos o los Cindromas para la glándula sudorípara, son también lesiones benignas aunque pueden tener desarrollos grandes y la glándula puede desarrollarse abundantemente. Estos si han de recurrir a un tratamiento quirúrgico y estas tumoraciones de los anexos para poderlos tratar requieren una biopsia de escisión, la resección completa de la tumoración incluyendo al folículo o la glándula, si no se hace con una resección completa, nos vamos a encontrar con una recidiva, el gran problema de estos es una complicación es la abscedación de la tumoración, la infección fácilmente ese folículo sebáceo llega a formar un absceso, de tal suerte de que si esa complicación llega a ocurrir la infección hay que tratarla como tal antibióticos , abertura, resección. Pronóstico bueno.

FACTORES PREDISPONENTES DEL OSTEOMA

La contaminación, factores contaminantes hacen que los osteomas pueden aparecer pronto. Este niño proviene de las riberas del Pilcomayo, es el río más contaminado de América, metales pesados plomo, mercurio, plata contienen esta aguas, entonces esos campesinos que viven a esas riberas de ese río, no creo que consuman el agua directamente, pero riegan sus cultivos con esas aguas, sus ganados beben de esas aguas o se alimentan de esos peces y ese metal pesado no se metaboliza se quedan en el músculo de los animales que consumen y esa es la causa fundamental de las lesiones malignas como estas. No es grave en pacientes jóvenes. Si ven a ese chico van a ver una lesión tumoral de 8 – 10 cm. De diámetro en la cara, es un tumor duro, indoloro peor que tiene la particularidad de abcedarse, es decir genera un proceso infeccioso y sobre toda provoca una gran actividad osteolítica del hueso, lo cual lleva a la destrucción del hueso.

Si se acuerdan cuando estudiábamos fracturas del maxilar inferior, les decía que el único hueso facial que puede fracturarse espontáneamente es el maxilar inferior a través de lesiones tumorales, o sea una fuerte presión masticatoria en el maxilar como hay actividad osteolítica, destructiva del hueso genera una fractura, de tal modo que es una de las complicaciones y la otra gran complicación es que esa lesión tumoral se maligniza, degenera, sufre una metaplasía celular hasta provocar una lesión maligna y de Osteoma que era se puede considerar que pasa al osteosarcoma o un osteocarcinoma.

SARCOMA DE LA LENGUA: ¿Dónde esta clínicamente la diferencia?

En la sangre, la faringitis normalmente no sangra, el paciente te va decir tengo sangre en mi boca, si tu tienes en tu consultorio un paciente con síntomas faríngeos y que te refiere sangramiento, empezó a pensar en lesiones tumorales de la lengua, esos síntomas son los que generalmente confunden en un diagnostico precoz y rápido de la lesión tumoral.

Feliz Navidad: Complicaciones: ¿Qué es lo que nos llama más la atención en la anatomía de una oreja?

Primero este apéndice el trago, es un apéndice auricular pequeño que esta en la parte más anterior e inferior del pabellón casi cubriendo parcialmente al conducto auditivo externo, frente al trago y algo más abajo, hay un apéndice más pequeño el llamado antitrago porque esta en contraposición al trago luego nos encontramos con una gran circunvolución enorme que es una forma cartilaginosa que la podemos estudiar de dos partes, en dos grandes partes , una parte inferior la denominada cola del hélix y una parte más superior y curva que es la denominada la curvatura del hélix en su conjunto a la cola y la curvatura le llamamos el hélix, por delante del hélix existe una curvatura menor que es el antehélix y por delante de el hay una gran depresión que es la concha del pabellón.

EXPLORACION FISICA MEDIATA DEL RN

Antes de revisar al neonato uno debe lavarse las manos, antebrazos, tenemos que tener buena luz, una temperatura adecuada, buena iluminación, y el que va observar que este comido.

Inspección general:

1.- Actitud.
2.- Fascies.
3.- Sexo.
4.- Sensorio, un niño normal esta en alerta, activo.
5.- Somatometria. Todo RNT: tienen una Talla = 50 cm., Perímetro Cefálico = 36 a 37cm., Perímetro Toráxico = 33 cm., Peso = 3250 oscila entre 2500 a 4000 gramos.

El segmento superior se toma desde el borde superior del pubis hasta el vernix lo normales de 30 a 28 cm.
El segmento inferior se toma desde el borde superior del pubis hasta los talones lo normal es de 20 cm.

PATOLOGÍA CERVICAL

TORTÍCOLIS CONGÉNITA

Es una lesión presente desde el nacimiento pero va desarrollándose y va incrementándose en sus síntomas y signos indudablemente en el desarrollo del niño, antiguamente se creía que se debía a una falla genética, es decir a un gen malformativo que la producía desde el descubrimiento del genoma humano en los años 80 esto a sido descartado y la teoría más aceptable hoy en día para el origen de esta malformación es el trauma, es decir los accidente, los traumatismos que sufre la madre gestante durante su embarazo o también la mala posición que adopte el niño en el vientre materno o incluso se dice que un parto traumático, aquí en Sucre utilizan el fórceps podría provocarla.

En resumidas cuentas esta tortícolis congénita es debida a una Fibrosis del Músculo Esternocleidomastoideo, de uno de los dos, el derecho o el izquierdo nunca es bilateral, esa fibrosis de este músculo se vendría a producir o se produciría por una alteración vascular del mismo, causada por el trauma, por la mala posición o por el fórceps en el momento del nacimiento.
El músculo esternocleidomastoideo se acorta, se fibrosa, se retrae y se pega a la piel del cuello lo que le provoca al paciente una inclinación de la cabeza hacia el lado afectado, una rotación anterior de la cabeza y un giro de la cara hacia el lado sano, es decir una inclinación de la cabeza hacia el lado afectado, una rotación anterior de la cabeza y un giro de la cara hacia el lado sano, normalmente el cuello tiene una posición central.

Pero además existe una Elevación del Hombro del Lado Afectado, esa mala postura condiciona primero que el paciente no pueda mover el cuello, que el paciente este imposibilitado de girar el cuello si alguien le habla gira completamente el tronco, no gira el cuello, no gira la cabeza, ocasiona una Anquilosis de las Vértebras Cervicales eso significa que están soldadas no es que estén malformadas la columna cervical las vértebras se encuentran intactas en su anatomía, pero se encuentran anquilosadas, eso provoca una alteración en el movimiento del miembro superior del lado afectado por esa elevación del hombro y también ocasiona una Hipoplasia de las partes blandas de la hemicara del lado afectado.
¿Quiénes padecen esta malformación?
La padecen por igual varones y mujeres no hay una distinción en cuanto a sexo, tampoco en la raza.

LESIONES TUMORALES BENIGNAS: Lesiones Vasculares Faciales

Si nosotros queremos ver a las lesiones benignas este mismo autor las clasifica a las lesiones tumorales faciales benignas en 5 puntos:

1. Lesiones Vasculares Faciales por Ej.: el Hemangioma y estas son lesiones benignas de origen genético, pueden ser de tipo arterial, de tipo venoso o puede ser tumoraciones arteriovenosas, es decir cúmulos vasculares de arterias y venas que conforman la lesión, mayor sintomatología no nos dan, tan solo su presencia es el mayor síntoma, no provocan dolor, no provocan irritación, no provocan ninguna otra alteración importante más que su presencia. Estas lesiones no han de requerir por lo general ningún tratamiento puesto que con el transcurso del desarrollo del paciente el cúmulo vascular que conforma la tumoración se va ir reabsorbiendo, se dice más o menos hasta la edad escolar hay una auto esclerosis del hemangioma, es posible que estos hemangiomas al traumatizarse sangren profusamente, vale decir un paciente que tiene un hemangioma en la cara recibe un traumatismo sobre este y hay un sangrado profuso, solo en ese caso es necesaria la resección quirúrgica de esta lesión. Su pronóstico por lo tanto es bueno.

CLASIFICACIÓN DE COULEY

a) Tumores Benignos: Alveolar Hemangioma

Del cuerpo del maxilar inferior Epulis

b) Tumores malignos: Alveolar Adenomas
Del cuerpo del maxilar inferior Cáncer
Epidermoide

A señalado 4 grupos, menciona que existe tumores benignos y tumores malignos para el maxilar, pero también los sitúa a los Tumores Benignos y Malignos en dos tipos de regiones del facial, Aquí habla de Tumoraciones Benignas de los Alvéolos, habla de Tumoraciones Malignas de los Alvéolos, habla de Tumoraciones Benignas de Cuerpo del Maxilar Inferior y habla de Tumoraciones Malignas del Cuerpo del Maxilar Inferior, es decir para hacer la división o la clasificación de estas tumoraciones, primero dice son benignos y son malignos y segundo divide al maxilar inferior en 2 aéreas: habla del hueso alveolar del maxilar es esa parte esponjosa ósea donde se implantan los dientes, mientras que la otra parte es la parte compacta del maxilar donde incluimos la sínfisis, el cuerpo, el ángulo y las ramas ascendentes, los a dividido de acuerdo al tipo de hueso.
Los tumores benignos de los alvéolos fundamentalmente están representados por 2 lesiones fundamentales: los Hemangiomas y los Épulis, son lesiones que normalmente no dan ninguna manifestación, en los Épulis la simple resección de la lesión tumoral es más que suficiente, quizás la mayor complicación sea la pérdida de los dientes donde esta implantado. El hemangioma regresiona solo no requiere cirugía.
Y dentro de los malignos de los alvéolos tenemos 2: Los Adenomas y el Cáncer Epidermoide ambos son metastáticos o invasores, puede ser un adenoma mamario por Ej. O metastásico que haya dado metástasis al alveolo o el carcinoma epidermoide que del labio sea diseminado al alveolo.
Este otro de benigno del maxilar inferior es el tumor en cuestión del niño que esta en el Hospital, es el denominado Osteoma del maxilar inferior, este osteoma es un tumor primario, no ha venido ni por invasión, ni por metástasis es propio de la gente de la tercera edad, casi inexistente en la infancia, rarísimo, porque tenemos a un niño de 8 años de edad con un osteoma del maxilar inferior.

TRATAMIENTO

Es radical, si es que todavía se puede hacer una tratamiento, consistiría en retirar las mejillas, en quitar el paladar y el seno maxilar, abrasión de la mucosa oral, vaciamiento ganglionar. Una cirugía mutilante, pero el tratamiento dependerá del estado general del paciente, es decir si hay metástasis debemos de buscar una mejor calidad de vida antes de la mutilación. Sobreviva de estas lesiones meses por lo tanto el pronóstico es muy malo, estaríamos hablando de un paciente casi terminal.

FIN CÁNCER YUGAL CÁNCER DE PALATINOS

¿A dónde van a ir las metástasis?

Generalmente a los huesos paladar duro, maxilares superior e inferior, columna cervical; este tumor invade huesos.

TRATAMIENTO
Si estamos en la fase de Leucoplasia la resección en cuña de la lesión es más que suficiente, es decir tenemos la Leucoplasia hacemos una resección en cuña, sacamos un triángulo del labio y reconstruimos, controles de la recidiva.
Si esta en la fase de úlcera o proliferativa la abrasión del labio, resecar todo el labio inferior más vaciamiento ganglionar, cobalto, quimio y radioterapia.
Si encontramos metástasis depende del grado de lesión metastásica o decidimos por la calidad de vida o empezamos a resecar las metástasis.

PRONÓSTICO
Malo, no es tan agresivo como el sarcoma lingual pero no es un buen tumor.
Sobrevida de la fase proliferativa 5 años máximo son pacientes que tienen una sentencia.

COMPLICACIONES
Son tres tipos de complicaciones, ya sea como presencia misma del tumor o como efecto de la terapéutica del tratamiento quirúrgico, además de la muerte del paciente y de las secuelas que les podemos dejarle por las abrasiones que se hace encontramos: Necrosis Tisular, Infección y Alteraciones Nerviosas de 3 pares craneales V, VII y IX o sea trigémino, facial y glosofaríngeo.

FIN DEL CANCER DE LABIOS

SARCOMA DE LA LENGUA: ¿Cuándo nos damos cuenta de que hay una lesión tumoral?

Cuando empiezan los síntomas, cuando viene el paciente y te dice me duele al deglutir, al hablar, cuando mastico el médico en que piensa en una faringitis en un proceso faríngeo o laríngeo son típicos síntomas de las faringitis.

Complicaciones: ¿Qué es lo que tenemos que hacer?

Si queremos meternos a una intervención quirúrgica en la oreja lo menos que podemos hacer es conocer como esta anatómicamente constituida, las orejas son apéndices cefálicos bilaterales que tienen un armazón cartilaginoso con un envoltorio cutáneo, tiene una enorme irrigación, decíamos la temporal superficial por atrás, la auricular posterior, la auricular anterior, esas tres arterias dan una enorme trama vascular en el pabellón.

Reflejo Abdominales Cremasterianos, Rotulianos, Corneal: Postura, Rebote y Maniobra de talon

Postura: cuando el niño tiene 28 semanas, esta hipotónico, a las 34 semanas el niño tiene una postura con miembros inferiores flexionados solo los inferiores en posición de rana, a las 40 semanas esta flexionados los miembros inferiores y los miembros superiores están en abducción.

Rebote: Consiste en estirar pasivamente los miembros inferiores y larga en el niño recostado, a las 32 semanas es débil el rebote, es intenso a las 34 semanas y coincide con la posición de rana. En las extremidades superiores aparece débilmente el reflejo de rebote a las 37 semanas, a las 40 semanas vuelve a su posición normal.

Maniobra talón oreja se pone al bebe en decúbito dorsal agarrar de los tobillos y llevar a la oreja cuando tiene 28 semanas en un 100 % pero a las 34 semanas ya empieza la resistencia, a las 37 semanas imposible que el talón llegue a la oreja en un RN termino.

TUMORACIONES CUTÁNEAS FACIALES

Las tumoraciones cutáneas faciales son tanto o más frecuentes que las fracturas de la nariz, la piel es el órgano más extenso de la economía humana en nuestra anatomía y tiene la misión de protección fundamentalmente y gran parte de esa región cutánea del cuerpo sobre todo las manos y la cara se encuentran absolutamente desprotegidas es decir en contacto directo con la atmósfera y por eso hay el desarrollo de ciertas lesiones tumorales es esta región y para poder hablar de estas lesiones a de ser necesario acordarnos de este autor Couley, es un autor Americano que nos hace la clasificación y la división de estas lesiones para su comprensión y para los fines terapéuticos y Couley nos habla de: las Lesiones Tumorales Faciales Benignas y Lesiones Tumorales Faciales Malignas hace la clásica división en esos dos grandes grupos y para ambos tipos de lesiones tumorales faciales, Couley reconoce una serie de causas que podrían ser las productoras o podrían ser los factores que desencadenen su aparición, es decir hay que tener en cuenta que no solamente las causas pueden producir la lesión, sino también desencadenarlas, activarlas y hacer que aparezcan dentro de estas causa por Ej.: en las tumoraciones cutáneas faciales benignas Couley habla de Factores Genéticos, es decir alteraciones de tipo genético que incluyen directamente en la aparición de la lesión tumoral, también habla Couley de otro tipo de factores además de la genética, por Ej.: Factores Obstructivos es decir factores que obstruyen u obliteran algunos anexos de la piel como ser por Ej.: las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas o folículos pilosos y ese factor obstructivo de ese conducto de esa glándula cutánea provocaría la aparición de la tumoración y del mismo modo Couley habla de Factores Displásicos vale decir la displasia corresponde a un cierto grado de alteración celular que provoca la aparición de la lesión tumoral.

Mientras que en el Grupo de los Malignos Couley fundamentalmente menciona factores externos radioactivos, por Ej.: el sol que vendría a ser el elemento productor o causante de la aparición de la lesión y también obviamente en las lesiones malignas de las que Couley menciona, también están los Factores Displásicos, alteraciones celulares que provocan el desarrollo de estas lesiones tumorales malignas, en general vean ustedes como existen algunas causas externas que han de ser que nos provoquen esta lesión.

TUMORACIONES DEL MAXILAR INFERIOR

Para poder estudiar las tumoraciones del maxilar inferior, tenemos que fijarnos en un autor Americano que se llama Couley, este señor tuvo el merito de poder no solamente clasificar los tumores sino darnos una visión de la etiopatogenia de estas lesiones.
Los tumores del maxilar inferior tienen 3 vías para producirse, tienden a aparecer por 3 vías:

1. Son tumores frutos de la expansión de otros tumores, invasión vecina.
2. Son tumoraciones frutos de las metástasis, son tumores que aparecen por que ha habido metástasis en otras regiones que hay llevado sus células cancerosas a implantarse al maxilar. ¿Que cánceres de otras regiones dan metástasis al maxilar? Cáncer de mama, cáncer de próstata y las tumoraciones malignas de las suprarrenales.
3. Tumores primarios del maxilar inferior, son tumoraciones que de inicio comienzan en este hueso.

Si hemos entendido esa etiopatogenia a través de ella tenemos que sacar conclusiones para la terapéutica, si estamos enfrentando tumoraciones por invasión o por metástasis no podremos hacer casi ningún tratamiento por que el tumor esta viniendo de otro sitio, este es invasivo o es de metástasis, en cambio si el tumor es primario si podemos hacer algo con ese tumor porque es la primera lesión tumoral en el maxilar.

SÍNTOMAS

Los síntomas son básicamente iguales a los que hemos mencionado: dolor, disfagia, sangrado, halitosis. Con 2 excepciones cuando la lesión asienta en los carrillos, en las mejillas la tumoración tiende a generar una fístula externa, es decir perfora la mejilla y el tumor se abre a la piel de la mejilla.
Cuando la lesión asienta en el paladar duro, enfrentamos a lo que se llama la expansión hacia el Antro de Highmoro que es el seno maxilar. La expansión de la lesión palatina hacia el seno maxilar, entonces ese tumor invade la mucosa de ese seno.

TRATAMIENTO

En la primera Etapa de Leucoplásica es la exéresis y se soluciona el problema, dentro del protocolo que manejamos en el Hospital cualquier Leucoplasia presente en mucosa oral es considerada lesión pre-maligna. Dando por tanto un buen pronóstico de tratamiento. Pero ojo con las recidivas, cáncer maligno tiende a recidivar.

Mientras que en la otra Etapa de Úlcera el tratamiento ya debe de ser combinado resección de toda la mucosa oral, vaciamiento ganglionar y una tratamiento coadyuvante con quicio, cobalto u radioterapia. Es decir es mutilante el tratamiento, hay que sacarle todo el suelo de la boca, toda la mucosa oral y si los labios están invadidos o la lengua afuera lengua y labios. El pronóstico es mala en esta etapa así quites toda la lesión, porque es en esta fase donde ya se debe de sospechar de metástasis. Sobreviva no pasa de los 2 años en la fase de ulcera.

FIN TUMORACIONES DEL PISO DE LA LENGUA

¿Qué síntomas va tener?

El dolor es lo más importante presente en la úlcera, no puede hablar porque al mover el labio le duele, no puede abrir bien la boca porque le duele y le sangra, no puede tragar, no puede masticar, hay disfagia, sangrado abundante, halitosis la secreción purulenta y la infección dan mal olor y si palpamos ganglios los submentonianos sobre todo eso ganglios van a estar infartados sobre todo e invadidos cuando haya proliferación, ahí es cuando empiezan la s metástasis

SARCOMA DE LA LENGUA (II)

Solo se Ubica en los bordes de la lengua, nunca en su base, nunca en su cara anterior y nunca en su cara inferior su situación esta en los bordes linguales y lo terrible la mayor parte de las veces un 80% de las veces en le tercio posterior del borde lingual por eso se hace difícil su diagnostico y tiene 2 etapas en su presentación, es decir en su desarrollo nos presenta dos fases:

a. Fase de Leucoplasia en la que se caracteriza por su aparición de una mancha plana blanca rodeada de un borde o halo rojizo y lo más terrible asintomático, nadie lo detecta pero muy rápidamente de esta fase Leucoplasia esa tumoración pasa a una fase de úlcera, es decir esa mancha, plana se úlcera.

b. Fase de Úlcera provoca dolor, el primer síntoma dolor que es exacerbado a la deglución, a la fonación, a la masticación y sangra no es excesivo, son estrías sanguinolentas en la saliva.

Este tumor en esta fase de úlcera invade la mucosa vecina, mucosa de los carrillos, del piso de la boca y mucosa del paladar y también en esta fase empiezan las metástasis que son las que han de matar la paciente y esas metástasis se dirigen a tiroides, maxilar inferior, columna cervical, hilios pulmonares, hígado y finalmente cerebro. Las metástasis son rápidas y violentas, no son diseminaciones pausadas, lentas; empiezan las úlceras, empiezan las metástasis.

Dentro de estos síntomas o la sintomatología que va tener en la primera etapa de Leucoplasia es asintomático es muy difícil detectar esa lesión tumoral en esa etapa asintomática porque no hay dolor y sobre esta muy atrás nadie se ve todos los días el tercio posterior del borde lingual, no se lo detecta que seria lo ideal porque en esa fase no hay metástasis, no hay invasión si se lo sacara en esa época no habría problema.

COMPLICACIONES

Las orejas son estructuras demasiado bien irrigadas, es decir tienen una fuente de irrigación grande, hay una enorme cantidad de anastomosis arteriales y venosas en el pabellón auricular por lo cual el riesgo de un hematoma es grande, entonces el hematoma es el principal problema post-operatorio y naturalmente que el hematoma auricular nos a de llevar a la abceración si esto ocurre a la infección y la infección a su vez a la necrosis a eso se llama condritis y la condritis = necrosis, esa es la principal complicación quirúrgica que con estas dos malformaciones se pueda tener en el manejo post-operatorio.

Cualquier procedimiento quirúrgico que se haga en las orejas, bien sea por la microtia o las orejas prominentes tiene el nombre genérico de Otoplastia que es un procedimiento operatorio para resolver cualquier alteración auricular desde la malformativa hasta la traumática. El problema de las orejas es tan antiguo como esta vasija, esta vasija esta en el museo antropológico de la universidad es una vasija tiawanacota, es decir anterior al periodo incaico a diferencia de nuestra sociedad moderna actual a esos señores con sus orejas alteradas eran considerados sabios del pueblo, eran los orejones así se los llamaba a estos incas, hoy en día uno ve esto y seria terriblemente agredido en su colegio.

Reflejo Abdominales Cremasterianos, Rotulianos, Corneal

Están presente en los RN su ausencia no implica patología del Sistema nervioso Central.

Ver: el primer trimestre ve 6/200 visión contorno, borrosa como ver debajo del agua.
A los 7 meses ve tridimensional en tres planos.

Escucha: Reflejo Cocleopalpebral consiste en hacer un golpe a 20 cm. el bebe cierra inmediatamente los ojos, tiene una Vía aferente que es el VIII par y una Vía eferente que es el VII par.
El niño normalmente puede Bosteza, hipo, tos leve, estornuda.

El Examen Neurológico para ver la edad gestacional hay un sin fin de sistemas.
Sistema de Amne – Ballard – Dubovits.
En la Técnica de Anne y Bullard se toma en cuenta: el Tono Muscular y Postura.

Semanas 28 32 34 37 40


Postura Hipotónica Rana Hipertónica

Rebote Extremidades Inferiores Extremidades Superiores

Talón-Oreja Sin resistencia Débil Imposible

Bufanda Sin resistencia Resistencia Creciente Imposible

Extensión
Cuello
Flexión

Presión Vigorosa
Palmar

Marcha

Extensión Flexión Extensión Aduccion
Cruzada

CÁNCER YUGAL CÁNCER DE PALATINOS

Estas dos lesiones malignas en mejillas y paladar son tumoraciones por lo general secundarias es decir son tumores que vienen fruto de la expansión de lesiones tumorales del piso bucal, de la lengua o de los labios; por eso no hablamos de un tumor en específico y al expansión en el piso bucal es la que hemos mencionado el Carcinoma Escamoso, si fuera de los labios hablaríamos del Carcinoma de Células Pavimentosas, entonces depende de donde venga, por lo general son lesiones secundarias, eso significa que fundamentalmente el origen de estos tumores yugales o palatinos están en otras aéreas, estamos enfrentando prácticamente a pacientes casi terminales.

ETIOPATOGENIA

Esta lesión tumoral tiene 2 formas de presentarse:

 Leucoplasia.- Donde aparece una lesión tumoral como una placa blanca, plana, indurada, asintomática esta es la etapa ideal para el tratamiento, lo malo es que dura poco y como no da síntomas a veces ni se le da importancia. Esta etapa tiene un corto periodo de duración de casi más o menos 2 – 3 semanas y la lesión leucoplásica pasa a una lesión de ulcera.

 Úlcera.- Es cuando empieza las invasiones a tejido sano y hay metástasis, en la etapa ulcerativa los síntomas son floridos, es decir hay abundante sintomatología: el dolor es el principal síntoma el más importante por el cual el paciente acude al médico, es un dolor agudo, espontáneo duele constantemente que se acrecienta con la fonación, al deglutir duele más, al masticar duele más, la ingesta de alimentos calientes o fríos incrementa el dolor, hay un proceso inflamatorio en toda la mucosa oral, lo cual lleva a la hemorragia, hay sangrado, disfagia no se alimenta por que tiene mucho dolor e infección la ulcera de infecta, la boca es una cavidad séptica, entonces al haber una herida abierta ahí acaba por infectarse y eso da halitosis. En esta etapa hay una caída de las defensas orgánicas lo cual hace que las metástasis se incrementen, libremente empiecen a circular, ahora este tumor invade carrillos, lengua, labios y paladar es decir se expande a toda la mucosa oral.

¿Qué son los micro traumas del labio?

Desde los factores ambientales: frío, la falta de humedad, la radiación solar, esa tendencia que tienen los individuos de mascarse los labios.
Tiene 3 Fases en su presentación:

1. Leucoplasia: la aparición de una mancha blanca, plana, rodeada de un halo rojizo y por lo general situada en la línea cutáneo mucosa del labio inferior en este punto de transición de mucosa a piel, generalmente ahí se sitúa. Pero cuando la alteración neoplásica se sitúa en la mucosa es bastante más agresiva la lesión que si lo hace en la línea cutáneo mucosa. Es asintomática, el paciente denota la presencia de una mancha blanca plana rodeada de un halo rojizo pero que no le molesta pero que si la ve. En esta etapa no hay síntomas, no hay filtración, no hay metástasis; es la etapa ideal para tratar este tumor. Pronto esa mancha se vuelve úlcera. Dura 2 a 3 semanas, toda fase leucoplásica para convertirse en úlcera no pasa de 3 semanas por eso hay una tendencia actual y la adoptamos en el servicio de Hospital cualquier lesión leucoplásica de la mucosa oral especialmente por antecedente traumático afuera, sabemos que los traumatismos desencadenan lesiones malignas.

2. Úlcera: Es sangrante, dolorosa que nos forma una costra que se forma en el labio, costra que se desprende y debajo hay pus, hay costra e infección y entramos en ese circulo vicioso. Ulcera-Sangrado-Costra e Infección, esa secuencia es la que caracteriza esa lesión, esa ulcera jamás epiteliza nunca cura y el paciente esta álgido.

3. Proliferativa: Exuberante o fase de coliflor, caracterizada por que el tumor empieza a crecer de plano que era tanto en la Leucoplasia a ulcera se torna exuberante crece como si fuera un coliflor y es esta etapa la que nos da las metástasis y las invasiones. Aquí hay una diferencia con el de la lengua las metástasis y las invasiones del tumor maligno del sarcoma lingual se da en la fase de úlcera y en el labio en la fase proliferativa es decir cuando a empezado a crecer ahí es donde es más peligroso.

SARCOMA DE LA LENGUA (I)

Tumoración altamente maligna de un crecimiento exageradamente acelerado, velozmente metastático es decir un tumor mortal.
Es una Lesión que Afecta más a varones que a mujeres proporción 2 a 1, ataca generalmente a partir de los 50-55 y 60 años de edad entrando a la tercera edad en la segunda mitad de la vida, pero cuando ataca a los jóvenes, es decir cuando se lo detecta a un joven antes de esa edad es 30% más agresivo, vale decir es 30 veces más agresivo que cuando ataca a un viejo, cuando se desarrollo en un viejo, razones no se sabe.

Tiene Factores que lo Predisponen en su aparición, con esto no quiero decir que sea la causa de la lesión, pero son factores predisponentes por Ej.: Se ha visto que los grandes fumadores el tabaquismo tienen mayor incidencia en presentarlo, el alcoholismo son factores que provocan su desarrollo o por lo menos lo exacerban y dentro de su Frecuencia es el tumor maligno que esta o que ocupa el primer lugar en incidencia en el región de la cara, 40% eso significa que de 100 tumores malignos faciales 40 son sarcomas de la lengua es altísima esa incidencia y dentro del cáncer en general, es decir de todo el cáncer general o corporal ocupa el 3%.

DIAGNÓSTICO SÍNDROME MALFORMATIVO FACIAL

Para diagnosticar un síndrome tenemos que fijarnos en las malformaciones típicas de cada síndrome.

FIN DEL SINDROME MALFOMATIVO FACIAL

¿Por qué se tiende a operar a estos niños antes de la edad pre-escolar?

Por el trauma psicológico exactamente, la operación sobre todo del microtico y del otro hay que hacerlo antes de que el niño tenga conciencia de su malformación, antes de que sea objeto de burlas, yo recuerdo cuando estaba en el colegio hace unos añitos atrás teníamos un compañero que tenia microtia y le llamábamos taza porque tenia una sola oreja, vean ustedes la enorme afectación psicológica que un chico por una malformación pueda sufrir, por eso dicen los Americanos que se opera antes de edad escolar, pero eso tiene una gran desventaja en el caso de la microtia sobre todo las orejas son apéndices que van creciendo hasta la pubertad o sea hasta los 18,19 años hay crecimiento del pabellón auricular, desarrollo. Si operas a un niño a los 5 años ¿Qué tendrás que hacer? Tendrás que hacer más grande que la contra lateral para que cuando tenga 18 años las 2 orejas igualen con el crecimiento de la otra, además también operar a esa edad de donde obtienes el cartílago que requieres de las costillas, es la única fuente cartilaginosa que hay pero para eso no hay desarrollo suficiente de las costillas a los 4 o a los 5 años, entonces tiene sus problemas.

En cambio en estas otra si se puede hacer porque aquí el crecimiento no se a de alterar el problema es posición de la oreja, aquí si se los tiene que operar antes de la edad escolar porque igualito estos chicos son agredidos.

EXAMEN NEUROLOGICO (I)

Se toma en cuenta los siguientes aspectos:

Reflejo de Moro: Aparece desde las 32 semanas de edad gestacional y se pierde de los 3 a
5 meses de vida, se logra provocando una extensión brusca cervical, hace abeduccion, abducción y llanto es Moro Positivo bilateral.

Reflejo de Succión: Aparece a las 28 semanas de edad gestacional es útil a las 32 semanas,
a las 34 semanas tiene relación con la deglución.

Reflejo de los Puntos Cardinales: Se estimula a nivel perioral y el niño gira la cabeza al
lado estimulado, es diferente del Reflejo de Búsqueda, es idéntico al anterior en la edad gestacional, es importante porque estamos hablando de amamantamiento.

Reflejo de Prension Palmar: Termina a los 3 meses, aparece lo mismo, sigue la secuencia
de la succión.

Reflejo Tónico Cervical Asimétrico: Hacer girar la cabeza bruscamente, y extiende
automáticamente su miembro superior y flexiona el miembro inferior adquiriendo la posición de esgrimista o espadachín, se pierde a las 3 a 5 meses de edad.

Reflejo Fotomotor: Aparece a las 32 semanas.

Reflejo de la Marcha Automática: Positivo durante el primer mes de vida, se agarra al
niño del tronco el niño esta vertical y los pies toman contacto con la mesa e inmediatamente el niño simula una marcha, cuando tiene 34 semanas la marcha es débil, 37 semanas apoya la punta de los pies, 40 semanas apoya toda la planta punta talón- punta talón.

TUMORACIONES DEL PISO DE LA LENGUA

Seguidas de los tumores de la lengua de las cuales habíamos dicho que eran las primeras en incidencia dentro de los cánceres orales o faciales con un 40 - 45% aproximadamente, luego tenemos los tumores de los labios viendo que eran las segunda en frecuencia con un 12%, ahora nos referimos a las tumoraciones del piso de la boca que son las terceras en incidencia con aproximadamente un 9 - 10% de incidencia de todas las lesiones malignas de la región facial.
En relación a estas tumoraciones podemos decir que el Carcinoma de Células Escamosas es la lesión maligna preponderante en el piso bucal, es un tumor altamente agresivo porque invade o se expande hacia el resto de la mucosa oral y da metástasis muy pronto, muy rápidamente en glándulas hacia huesos, sobre todo al maxilar inferior, las metástasis que este carcinoma envía lo hace por dos vías: Sanguínea y Linfática ustedes saben que la región de la mucosa oral es una zona altamente irrigada.

La región de la cara es la zona mayor cantidad de ganglios linfáticos esa es una de las razones por las cuales existe una altísima metástasis de esta región tumoral.
Este tumor tiene más o menos de incidencia del 8% de todos los canceres faciales, es propia de la tercera es decir en personas que han sobrepasado los 60 años, es rarísima en el adulto joven y casi inexistente en el niño.

Existen tres factores que suelen predisponer a la aparición de esta tumoración: Tabaquismo, alcoholismo y sobre todo la sepsis bucal o dental es decir las infecciones de la boca.

EPITELIOMA PAVIMENTOSO LOBULAR

Más Frecuentes en hombres que en mujeres una incidencia semejante 2 a 1, propio de la edad media de la vida. Tiene una Incidencia del 11 al 12 % de las tumoraciones malignas faciales y la anterior era 40% y sobre todo se presenta 20 veces más frecuente en el labio inferior que en el superior, es más propio del labio superior.
Tiene 3 Factores que lo van a predisponer o provocar, desencadenar: tabaquismo, alcoholismo y micro traumas del labio lo van a desencadenar.

b. Tumores Malignos:

v Cáncer Lingual.- Sarcoma de la lengua.

¿Qué complicaciones generales podemos encontrar en el tratamiento quirúrgico o en el manejo?

Tres han de ser las complicaciones generales que con mayor frecuencia se nos han de presentar en estas lesiones tumorales:

1. Necrosis Cutáneas: o de partes blandas, pese a que la región es una de las regiones más irrigadas hay alteraciones vasculares que nos han de llevar a esta complicación de necrosis por la presencia misma del tumor en la región facial que comprime o invade la región vascular o bien sea por la acción de la cirugía por hacer una cirugía de una resección tumoral lesionas vasos importantes en la región facial. Las necrosis son esperables, son posibles de encontrar como ubicaciones del tratamiento del cáncer facial.

2. Las Infecciones: Si hay necrosis necesariamente tendrá que haber infección, la muerte tisular nos lleva a la infección, al absceso facial, es decir infección por estreptococo, estafilococos y sobre todos anaerobios, en el tratamiento no nos olvidemos del uso de antibióticos profilácticos o asociaciones de antibióticos de amplio espectro Penicilina, Gentamicina, Metronidazol es un esquema, Gentamicina más Yodo su nombre comercial es la Cefazolina, vale decir estamos obligados como protocolo a aplicarles antibióticos.

3. Las Complicacioes Nerviosas: Son las más temibles porque son secuelas irreversibles, tres pares craneales se van afectar el V trigémino, el VII el facial y IX es frecuente encontrar parálisis faciales, lesiones bigeminales o glosofaríngeas como fruto de las resecciones tumorales.
En términos generales estas lesiones tumorales son posibles altamente complejas y tiene un manejo realmente difícil.

FIN DEL CAPITULO ESTADIOS DEL CÁNCER DE LA CARA

COMPLICACIÓN SÍNDROME MALFORMATIVO FACIAL

Es la vida misma del paciente.

¿Cuándo se deben de operar estos casos?

Hay 2 tendencias que hasta al momento no están claramente definidas, la escuela Americana dice opera a estos niños antes de la edad pre- escolar es decir cuando el niño tiene 4 o 5 años, esto tiene una gran ventaja y una gran desventaja.

Exploración de las extremidades

Se revisa desde la fractura de la clavícula, revisar el Reflejo de Moro que debe ser bilateral, cuando hay asimetría pensar en una parálisis del plexo braquial que se divide en superior e inferior.
El superior llamado Duchen Erh: Compromete C5, C6, C7 es miembro en prono abducción.
El inferior llamado Klumptec: Compromete C7, C8, D1, en mano de partera flexión de los dedos y extensión de la palma.

Pie Equino Varo: Cuando es en mayor grado es el famoso pie zambo porque tiene acortamiento del pie del tendón de Aquiles y de los tibiales anteriores y posteriores.
Maniobra de Ortolani, para ver Displasia de Cadera que es fidedigna durante el primer mes de vida: Paciente en decúbito dorsal, miembros inferiores flexionados, dedo medio y anular tocando el trocánter mayor y los pulgares tocando la cara interna del muslo del RN, hacer abeduccion y abducción si usted escucha un clic en los dedos de los trocánteres entonces es Ortolani Positivo será Displasia de Cadera.Limitación de la abeducción ojo con la displasia.
Polidactilia mas del 5 dedos no olvidarse de Trisomias 13,15, 18.
Sindactilia unidos los dedos.
Cuando observamos el dorso a nivel del sacro coxis ve una muesca sin pelos quiere decir que hay una alteración a nivel del ligamento caudal, cuando tiene pelos debemos pensar en Espina Bifida.

COMPLICACIONES LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA

La mayor de las complicaciones post-operatorias son las infecciones, infecciones que nos han de llevar a la dehiscencia de la suturas, en esto el pediatra nos colabora en el manejo de los antibióticos en el niño y estos niños han de salir del quirófano con sondas nasogástricas o bucales para administrar a través de ellas los antibióticas, los analgésicos y los alimentos, esa sonda a de permanecer colocada durante 7 días, a los 7 días el niño es dado de alta del hospital y durante ese lapso durante lo 7 días al niño hay que inmovilizarle los miembros superiores porque tienden a llevarse las manos a la zona operatoria y eso nos sobre infecta o nos abre la sutura.
Si puede haber un gran problema si retardas la operación en el paladar por la fonación, el paciente adopta un alteración fonética, se acostumbra a hablar mal es esa típica voz gangosa.

Síndrome es un conjunto de signos y de síntomas, el Síndrome Malformativo lo definimos como un conjunto de malformaciones que afectan a un mismo individuo, El síndrome malformativo facial a de ser la coexistencia de varias malformaciones congénitas faciales que afecten al mismo individuo.
Para comprender bien los síndromes malformativos que tengamos presente 2 conceptos:

1. Todos los síndromes malformativos faciales han de reconocer un solo origen y es el origen genético, no existe la posibilidad de la existencia de un síndrome malformativo que tenga un origen extragenético, acuérdense de la anterior semana cuando estudiábamos labio leporino y paladar fisurado habíamos dicho que el labio fisurado y el paladar podrían ser de un origen extragenético, es decir podrían tener una razón de ser por fármacos, por ambientes o por factores nutricionales; aquí no solamente solo es el origen genético causante de este síndrome.

2. Para poder clasificar a los síndromes malformativos se a tenido que llegar a un acuerdo de tipificar cada uno de los síndromes en función a alguna malformación que a de ser común, ustedes comprenderán que si son varias las malformaciones que deben de existir en un mismo individuo es lógico pensar que han de haber un sin número de posibilidades de asociación de malformaciones, para hablar de un determinado síndrome debemos buscar un par por lo menos, 2 o3 malformaciones típicas para poder catalogarla como tal. El síndrome de Fricchen Collins es un síndrome malformativo facial de origen genético dominante, descrito por estos dos autores ingleses Fricchen y Collins en la última década del siglo XIX, 1890 ¿Qué cosa tipifica al Fricchen Collins? Son malformaciones oculo-orbitarias como ser: posición Antimongólica de los parpados y a este término la hemos usado cuando hemos estudiado fracturas de orbitas, que era esa posición Antimongólica, normalmente la abertura palpebral es horizontal, cuando se rompe la pared de la orbita esa abertura se vuelve semivertical, en el Fricchen Collins la posición de los 2 parpados de ese paciente son semiverticales sin necesidad que haya trauma, segundo elemento ptosis palpebral bilateral, la ptosis es la caída del parpado superior, es un paciente que no puede abrir completamente sus ojos y tercer elemento tipificando el Fricchen Collins agenesia de pestañas , no tiene pestañas ese paciente, entonces esos tres o esas tres malformaciones deben de estar presente para decir Fricchen Collins eso tipifica al Fricchen Collins; a estas tres pueden asociarse otras malformaciones más, las más frecuentes alteraciones del pabellón auricular como agenesia del pabellón auricular o microtia.

FIN CAPITULO: LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA

CÁNCER DE LABIOS

El cáncer de labio que en realidad es el segundo en frecuencia dentro de las lesiones tumorales faciales y representadas por el Epitelioma Pavimentoso Lobular a diferencia del anterior que es muy similar en estas cosas es visible porque asienta en los labios que son elementos anatómicos externos.

Tumores Benignos:

 Lesiones tumorales benignas linguales que pueden ser operables: Se benefician de un tratamiento quirúrgico. Dentro de estos tenemos a los Papilomas, a los Mioblastomas, que conjuntamente con los Condilomas han de ser lesiones que solo nos han de dar síntomas por su sola presencia, es decir por su desarrollo dentro de la boca a de ser el único síntoma importante, trascendente de todas las enfermedades y que sea han de beneficiar de una cirugía.

 Lesiones tumorales benignas no operables: No requieren de un tratamiento quirúrgico para su tratamiento por que han de recidivar solos o sean de perder solos dentro de estos tenemos por Ej. a los Hemangiomas son acúmulos vasculares que aparecen desde el nacimiento, son tumoraciones formadas por vasos sanguíneos, arteriales o venosos que están desde el nacimiento no dan mayor sintomatología y más bien son tumores que con el avance de la edad y esto es básico también tienden a regresionar, a desaparecer es decir no es muchas veces necesario retirar un hemangioma por que sabemos con el desarrollo del paciente a de ir remitiendo por eso se la considera lesión benigna no operable.
Mucocele no es otra cosa que la obliteración de las glándulas mucosas de la base de la lengua que también suelen remitir solas, desaparecer solas.
Úlceras de la lengua de distinto origen y que consisten en la perdida del epitelio mucoso de la lengua que naturalmente con la re-epitelización han de desaparecer.

¿Cómo tratamos a los ganglios?

La quimioterapia, la radioterapia, la cobaltoterapia dirigida al tratamiento además hacia el mameloma.
El problema viene en el estadio 4c aquí ya tenemos metástasis, se les llama pacientes prácticamente terminales, supónganse un tumor en parótida, carcinoma parotídeo con metástasis en maxilar inferior y nódulos pulmonares, por lo general tienen que beneficiarse con una mejor calidad de vida del paciente, el poco tiempo de vida que les queda tendrá que estar dirigido a mejorar esa calida de vida del paciente.

TRATAMIENTO SÍNDROME MALFORMATIVO FACIAL

Es eminentemente quirúrgico, no existe posibilidad alguna de hacer otro tratamiento y sobre quirúrgico multidisciplinario.

TRATAMIENTO MALFORMACIONES DEL PABELLÓN AURICULAR

El tratamiento es exclusivamente quirúrgico, en un caso en el de la microtia tendremos que construir una oreja y en el otro caso de la oreja prominente habrá que posicionar mejor esa oreja, pero ambas son técnicas operatorias o técnicas quirúrgicas.

Exploración del Abdomen II

El ombligo, el cordón umbilical se corta a los 5 a 7 cm. se tiene que observar la vena umbilical y las 2 arteria umbilical, la vena umbilical que se transforma en el ligamento redondo y las 2 arterias umbilicales se transforman en ligamentos umbilicales.
En el ombligo tenemos que ver la hernia umbilical es un aumento del anillo umbilical en su diámetro, de nada sirve monedas, botones no tiene sentido.
El Onfalocele que es diferente siempre esta cubierto por amnios por fuera y peritoneo además, la diferencia con el Gastrosquisis es que no tiene ninguno de estos elementos mencionados anteriormente.
Muchas veces puede salir orina por el ombligo esto es persistencia del Uraco.
Si el ombligo esta infectado entonces estamos hablando de Onfalitis sabiendo que es permeable a los 25 primeros días de vida, muy fácilmente puede hacer sepsis.
Tipos de Ombligo:
Ombligo normal: Consiste hasta la raíz del cordón umbilical esta la piel.
Ombligo amniótico: Porque se ve que la piel no llega a la raíz del cordón umbilical y en ese espacio se observa el amnios.
Ombligo Cutáneo: consiste en que la piel asciende por el cordón umbilical. Cuando las bolsas escrotales empiezan a aumentar de tamaño en el calor y cuando hace frió disminuye de tamaño estamos hablando de un Hidrocele Comunicante con la cavidad peritoneal.
Fimosis: Un prepucio adherente y además largo redundante es absolutamente normal en los RN. Cuando el meato de la uretra desemboca anormalmente a nivel ventral del pene estamos hablando de Hipospadia, a nivel dorsal del pene es una Epispadia muy frecuente en los RN.
Aparece una lengüeta que sale del himen de la RN. Que se llama Etiqueta himenial que es normal que desaparece en algunos días.
El ano del RN. Cuando el ano imperforado es alto o bajo hay diferencias. Cuando es bajo tiene fístulas al perine, cuando es alto tiene fístulas si es varón fístula rectovesical o rectouretral y si es niña fístula rectovaginal.

¿En qué consiste el procedimiento de reparación?

Simplemente consiste en que el cirujano a de hacer lo que la naturaleza no hizo, unir las dos vertientes del labio para cerrar esa fisura con un concepto fundamental cuando cierres la fisura tienes que suturar la mucosa, el músculo y la piel.
Aquí ya se esta reparando la parte muscular y nos esta dejando una cicatriz quebrada que nos evita una retracción una secuela del labio ya operado.
Este es un típico Ej. De un labio bilateral ambas aberturas son completas y por supuesto complicadas, no hay forma bilateral que sea simple ¿Qué hacemos en estas formas bilaterales? Lo mismo que cuando era unilateral cerrar las dos vertientes abiertas, antiguamente se cerraba en 2 tiempos operatorios, primero una y después la otra, hoy en día se cierra todo en un mismo acto quirúrgico y haciendo exactamente lo mismo vale decir sutura de mucosa, de músculo y de piel.

Al momento de cerrar la piel y esto es incluso para heridas del labio superior, debemos de unir la línea de cupido o cutáneo-mucosa primero para que no haya disbalances, para que no hay muescas de abertura. En el caso del paladar esta es una fisura palatina incompleta porque nos esta abriendo desde la úvula hasta un punto del paladar no abarca completamente todo el paladar, la cirugía consiste en ocluir la abertura, cerrar la abertura. Este es un típico caso de un paladar completo, fíjense que se abre desde la úvula hasta la encía es decir la misma encía esta separada y el procedimiento es ocluir esa abertura con 2 colgajos de mucosa hasta dejarnos ocluidos el paladar y la muesca de la encía se la dejamos al dentista para que el con un manejo de ortodoncia pueda aproximar la separación de los dientes y ocluya esa fisura.

Los tumores de la lengua se clasifica en:

• Benignos: Linguales que pueden ser operables: Papilomas
Mioblastomas
Condilomas

Linguales no operables: Hemangiomas
Mucocele
Úlceras


• Malignos: Cáncer lingual: Sarcoma de la lengua

N1b

Luego N1b implica ganglios homolaterales alterados, es decir esos ganglios que palpamos en la cadena derecha de la cadena cervical se han de encontrar tortuosos agrandados, inflamados, infartados. N2 va significar ganglios bilaterales normales eso implica que nuestro tumor parotídeo derecho nos esta dando manifestaciones nodulares ganglionares en los dos lados derecha e izquierda. N2b son ganglios bilaterales alterados es decir infartados, inflamados, tortuosos. Y finalmente N3 significa la presencia de ganglios “Cancerosos” esto significa que este ganglio palpable en cadenas cervicales a de estar adherido, fijo, supurado con claras muestras de haber sido metastásitado y finalmente la letras M que implican metástasis ¿Dónde vamos a buscar metástasis en las tumoraciones faciales? En huesos vecinos por Ej.: un tumor de parótida nos puede dar metástasis en hueso maxilar inferior, columna cervical. Si no hay metástasis en ese paciente hablamos de M0 ausencia, si hay una metástasis detectada M1, si hay más de una detectada M2. ¿Qué tenemos que hacer si estamos enfrentando una tumoración facial? Primero analizar el tumor, luego los ganglios y estamos obligados a buscar las metástasis, radiografías, ecografías, resonancias, tomografía. Todo este sistema o índice nos sirve para hacer o realizar el estadio del cáncer facial del cáncer, el estadio del cáncer facial es o nos mide el grado de avance de la lesión, las distintas formas de combinar estas posibilidades comprenden a los estadios del cáncer facial, parece útil no solo para el diagnostico, sobre todo nos va servir para el tratamiento. Es decir para el estadio de cáncer facial nosotros vamos a clasificar en 4 puntos y así hablamos de:

• Estadio 1 del cáncer facial vamos a poner a T1 todos los tumores hasta 2 cm. de diámetro asociado a N0, a N1 y a M0 estas tres se encuentran en el estadio 1, vale decir tumores hasta 2 cm. De diámetro que no tengan ganglios y que si los tienen sean homolaterales normales o incluso bilaterales normales y obviamente sin metástasis.

• Estadio 2 vamos a poner a T2, N0, N1, N2 y M0 cualquier lesión tumoral facial de entre 2 y 4 cm. de diámetro sin ganglios o con ganglios homolaterales normales e incluso con bilaterales normales y sin metástasis.

• Estadio 3 se complica por que tiene dos variables por eso hablamos de estadio 3a y estadio 3b. El estadio 3a es T 3, N0, N1, N2 y M0 el tumor a crecido ese tumor tiene más de 4 cm. de diámetro puede no haber metástasis, puede tener nódulos homolaterales normales o nódulos incluso bilaterales normales y obviamente ausencia de metástasis, es el único que a cambiado de tamaño, entonces hasta aquí que tratamiento haremos o hacia a donde estará dirigido el tratamiento hacia el tumor, el tumor es el que nos esta dando la pauta de estos 3 estadios. Los tenemos que sacar el tratamiento o la terapéutica quirúrgica para estos niveles va estar dirigida para el tumor, tendremos que hacer una exéresis del tumor, no haremos nada con los ganglios, metástasis no existe, fíjense ustedes como este tipo de esquema incluso nos esta diciendo que tenemos que hacer para tratarlos.

• El Estadio 3b nuestro tumor podrá ser de cualquier tamaño, pero lo que si nos va
interesar y mucho es la presencia de ganglios homolaterales alterados, esta es la
variable que tipifica el estadio 3b y necesariamente seguimos con M0 es decir ausencia
de metástasis, a partir de este momento lo que nos esta cambiando los nódulos las
alteraciones.

• El Estadio 4 vamos a encontrar tres opciones por eso hablamos de estadio 4ª esta N2b y M0 necesariamente tenemos que encontrar bilateralidad ganglionar y alteraciones, luego tenemos el estadio 4b vamos a ver N3 y M0 se encuentra la presencia de un ganglio canceroso independientemente al tamaño del tumor para que por este hecho esta lesión este tipificada en el estadio 4b y finalmente tendremos el estadio 4c esta con metástasis, entonces aquí tendrás que poner T1,T2,T3, N0,N1, N1b, N2, N2b, o N3 y M1 o M2 lo típico para titular una lesión y ubicarla en el estadio 4c, esta presencia de una o más metástasis independientemente al tamaño tumoral o incluso a los ganglios por Ej.: T1, N0, M1.

No solamente estamos clasificando sino estamos midiendo el grado de avance de esa lesión y más todavía estamos diciendo como tratarla, todo lo que hemos expresado hasta aquí debe de estar en el tratamiento enfocado a la lesión tumoral, no a los ganglios por no hay alteración ganglionar, ni tampoco habrá metástasis y tendremos que hacer una resección simple, en cambio cuando nos venimos y nos situamos en esta parte donde no interesa el tratamiento del tumor pero si interesa las alteraciones ganglionares tendremos que tratar los ganglios además de tratar el tumor.

Las Fístulas Cervicales son Mediales o Laterales

Estas son sumamente frecuente, y se caracterizan por presentar en la región media o lateral del cuello aberturas fistulares pustulosas presentes en los pacientes, por las que surge o sale una secreción muco purulenta constante.
Ustedes conocen que en la época embrionaria la tiroides y la paratiroides se forman en la base de la lengua, en el piso bucal ahí se forman, entonces esas glándulas tiene que migrar a su posición anatómica normal, la tiroides en la porción central del cuello y la paratiroides en la regiones laterales del cuello. Para poder trasladarse a sus posiciones anatómicas tienen que abrir su camino una vez que la tiroides a migrado ese camino tiene que ocluirse, cuando el camino de la migración no se ocluye, no se cierra se provoca la fístulas, es decir las fístulas se deberían a la persistencia del conducto de migración de la glándula tiroides, la glándula medial y la paratiroides de las fístulas cervicales laterales.

DIAGNOSTICO MALFORMACIONES DEL PABELLÓN AURICULAR

Es muy simple, basta ver no hay que explorar nada por lo general lo hace el pediatra es lo primero que ve al niño al nacer es un hallazgo pediátrico y lógicamente estas 2 malformaciones están presentes desde el nacimiento, no hay casos en que la malformación se va desarrollando con la edad no es así, la microtia y la oreja prominente están presentes desde el momento en que el niño nace.

Exploración del Abdomen

Normalmente el abdomen del niño es más panzón que el tórax, porque las vísceras están creciendo vertiginosamente, por lo tanto la respiración normal es la toracoabdominal, cuando hay una disociación, si solo se mueve el abdomen entonces tenemos que acordamos de la escala de Silverman y Anderson entonces habrá patología respiratoria, cuando el abdomen es en vatea habrá una Hernia diafragmática o Hernia de Bockaleck, a través de esa falla del diafragma que generalmente es del lado izquierdo se ha ido el al tórax intestino o el estomago en una radiografía se ve niveles hidroaereos que solo se ve en los intestinos, entonces posiblemente este con insuficiencia respiratoria.
Cuando el abdomen esta distendido es esperable que haya una atresia o un proceso obstructivo, y la madre le relata que ha vomitado bilis, color anaranjado, seguro que hay una atresia o un proceso obstructivo, si es vomito es fecaloideo con mayor razón.
El hígado del niño esta a 2 cm. Por debajo del reborde costal es normal.
El bazo también se palpa normalmente, cuando hay hepatoesplenomegalia piense en un TORCH ( Toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes tipo II ).
Si esta con sepsis o con hemólisis también estará con hepatoesplenomegalia.

¿Qué hacemos con este niño malformado durante el mes?

Lo que nos interesa es llegar al peso, como va ganar peso un bebe que no puede succionar, la succión esta alterada por la fisura, no puede alimentarse porque al tragar, al deglutir también se complica por la alteración del labio, entonces tenemos que enseñarle a la madre como alimentar a su niño, le diremos dale el pecho por el lado en que no exista la fisura, si el labio es unilateral o tendrá que alimentarlo con cucharilla si la variable es unilateral y el niño tendrá que tomar una posición de semi fowler, no echado sino en 45 grados para que por gravedad el alimento pase por el esófago y no lo remite por la nariz, si es que hay una fisura palatina.
Las aberturas del labio y del paladar hacen a estos niños sumamente lábiles a las infecciones respiratorias, influye mucho si ese niño va estar constantemente resfriado, hay que prevenir esas complicaciones antes de que el niño se someta a esta cirugía.

Si tenemos un labio leporino complicado eso significa si existe el paladar y el labio malformado primero operamos el labio y en un segundo tiempo quirúrgico 6 meses o un año después se podrá corregir la complicación del paladar.
Si vamos a reconstruir un labio tenemos que acordarnos de la anatomía del labio superior, es decir aquí tiene ustedes el filtro labial, el punto medio exacto del labio superior si la fisura esta en uno de los lados será unilateral, si esta presente en los 2 será bilateral, si rasga el punto medio del labio será medial.

Para reconstruir el labio hay un punto importante de retener, es esta tenue línea blanca que esta presente entre la piel y la mucosa del labio a eso se llama en anatomía el Arco de Cúpido, la reconstrucción del arco de cupido es fundamental para darle competencia al labio superior y en el paladar tiene que acordarse que la formación de paladar viene dada por la conjunción hacia delante de los 2 maxilares superiores y hacia atrás de los 2 palatinos todo eso esta recubierto de mucosa hasta la farínge hasta lo que llamamos el velo del paladar, si la fisura abarca el velo es fisura incompleta, si la fisura abarca desde la úvula hasta la encía será completa.
Labio leporino unilateral completa porque la abertura llega hasta el piso de la nariz y será izquierda, será complicada porque tiene la abertura del paladar también, donde encasillamos casi el 38 y 40 % de la fisuras labiales.

¿Qué tienes que hacer con un paciente quemado si estas en el campo?

Tenemos que hacer solo los primeros 4 pasos, ponerle una alita, un suero fisiológico, dale un analgésico, hazle un cubrimiento de la lesión al paciente y lo despachas a un centro hospitalario, eso es lo menos que se tiene que hacer frente a un paciente quemado, el resto nos podemos olvidar, pero nunca comentan el gran error de no hacer nada, lo primero es vía endovenosa, suero, limpiar su herida, cubrirlas con gasas o con sábanas limpias y darles un analgésico.

Fin Capitulo Quemaduras

TUMORES DE LA LENGUA

Los tumores son más graves cuando asientan en áreas vecinas a orificios naturales y en la región de la cara tenemos: a la boca, fosas nasales, aperturas oculares, conductos auditivos como orificios naturales. De ahí que cualquier lesión tumoral que asiente en la cara bajo ese concepto ya es bastante grave en sí.
Tumor o neoplasia es tanto más grave cuando más rica de ganglios linfáticos sea el área donde asienta y es precisamente la región facial la región corporal que más ganglios linfáticos tiene a su alrededor, cadena submentoniana, cadena cervical, las retroauriculares, etc.
El tercer elemento que una neoplasia cuanto más dura es mucho más grave, cuando mayor actividad funcional genera los tejidos donde asientan, la región facial justamente por la presencia de los músculos de la mímica facial son quizás áreas de mayor funcionalidad todo el día estamos gesticulando, todo el día estamos hablando, estamos constantemente parpadeando, etc. Entonces la s lesiones tumorales de la cara reúne esas tres soluciones por lo tanto una lesión facial tumoral debe ser considerada como un lesión grave, hay que darle la debida importancia.

T1

Cuando hablamos de T1 estamos mencionando la presencia de una lesión tumoral de hasta 2 cm. de diámetro, aquí nos esta interesando el tamaño del tumor la letra T de este sistema nos dice que tamaño tiene la lesión tumoral. Por Ej.: lesión tumoral en la parótida derecha, la cortamos la medimos, si mide hasta 2 cm. de diámetro esta lesión, palpable la titulamos como T1, T2 a de ser una lesión que esta entre 2 y 4 cm. de diámetro y finalmente T3 a de ser una lesión que esta más allá de los 4 cm. de diámetro, es decir 4, 5, 6, 10, 11,15. En este sistema para el cáncer de cara no es lo mismo el TNM para el cáncer abdominal, han de ser diferentes, en el cáncer facial estas medidas en relación a esas medidas, ¿Qué daño vamos a buscar si estamos hablando de cáncer de cara? ¿Qué cadenas ganglionares vamos a buscar? Las cervicales, si tienes un tumor en las parótida no vas a palpar las inguinales las cadenas cervicales, las retroauricualres. Si tienes un nódulo y no palpas ganglios llamamos Ausencia, si encuentras al palpar ganglios homolaterales normales titulas como N1 por Ej.: tumor parotídeo derecho palpamos y encontramos en el mismo lado del tumor a eso se llama homolateral, pero estos son normales ¿Qué es normal? Llamamos un ganglio normal cuando este ganglio no esta infartado, es palpable pero no esta infartado, no agrandado, no doloroso, no inflamado, no adherido a eso llamamos normal

La Hemiatrofia Facial Progresiva

La Hemiatrofia Facial Progresiva, este es el único que se ha de presentar a lo largo vida extrauterina, eso significa que el niño afecto de la hemiatrofia a de nacer aparentemente normal pero al terminar su infancia a los 10- 11 años bien sea que la mitad de su cara o toda su cara empieza a Atrofiarse, existe un reabsorción de las partes blandas y cartilaginosas del rostro, esta reabsorción es progresiva, va cada vez en aumento y no hay nada que puede detener esa reabsorción hasta que por si sola se detiene y ahí se queda dejando secuelas estéticas y funcionales muy grandes.
Se cree como teoría que se deba a una alteración congénita del sistema simpático.

Las Orejas en Asa o las Orejas Prominentes

Las Orejas en Asa o las Orejas Prominentes son alteraciones de posición en el pabellón auricular, aquí lo que esta mal es la situación del pabellón, su ubicación lo tradicional de la oreja en asa es que sea casi siempre bilaterales, lo contrario de las microtias, aunque hay muchos casos unilaterales pero lo general son bilaterales, aquí no hay alteración de forma, estructura de la oreja existe, audición por supuesto que sí, lo que si hemos de encontrar es una separación, un levantamiento de la oreja en relación al cráneo.
Lo normal de la posición auricular en relación al cráneo es una separación entre 5 y 25 grados, es decir las orejas tienen una separación del cráneo pero de 5 y 25 grados. En estos casos esa separación sobrepasa los 25 grados y puede llegar a los 90 grados, es decir a la perpendicular donde la oreja son como radares, aquí no hay distinción de sexo, ni de raza, ni de nada para su presentación, contrariamente lo que dijimos para la microtia.

Exploración del Tórax:

La Frecuencia respiratoria = 40x!
Mayor 60 = Taquipnea pensaremos en neuropatía.
Menor 30 = Bradipnea.
En los primeros 15 minutos de vida, la FR= 80x y la FC= 180 x! esto es normal.
Aplicar las reglas de Silverman, Andersen es la regla de los tirajes, nos marca el grado de la dificultad respiratoria.

Cuando se percute el tórax de un niño y encuentra sonoridad en que pensaría? En un Neumotorax. ¿Será posible que se produsca un neumotórax después de una reanimación neonatal? Claro que si. A la auscultación ¿cuando escucha estertores de pequeña burbuja incluso crepitos en que pensaría, en una Neumonía? Es normal en los primeros días, porque recién se están vaciando los alveolos del líquido que tenían.

Área Cardiaca, el choque de la punta en el 4° espacio intercostal por dentro de la línea medio clavicular.
La frecuencia cardiaca es de 120 a 140x! normal, bradicardia es por debajo de100x! y nos indica Patología Cerebral, Taquicardia de 160 x! o mas, nos habla de posible insuficiencia cardiaco, no se escucha en los niños ritmo de galope es raro, no va ver injurgitación yugular de ningún tipo, o posiblemente sea una miocarditis viral.
Es difícil contar la frecuencia cardiaca de un neonato por lo tanto se debe contar en 6 segundos un numero y a este aumentarle un 0, Ej: en 6 segundos si hemos contado 16 aumentar un 0 será = 160x! o multiplicar por 10 Ej: 16 x 10 = 160x!.
Si escuchamos un soplo sistólico en la región mesocardica o paraesternal izquierdo si son las primeros 48 a 72 debemos pensar que esta abierto en conducto arterioso es casi normal porque al mes se cierra verdaderamente y fisiológicamente a los 9 días.
Si una niña le sale leche de las glándulas mamarias, lo que llaman leche de brujas, ademas a compaña a eso perdida de sangre vaginal, y sebo nasal debemos pensar en una Deprivacion Estrogenica, es una pubertad en miniatura, la madre le ha pasado estrógenos llamada también Escurrimiento vaginal.

REGLA DEL 10

 Son 10 semanas de vida, eso significa que se puede operar al niño cuando por lo menos tenga 10 semanas de vida no antes por la razón que más o menos a los dos meses y medio o a los tres meses de vida el desarrollo de los tejidos óseos y blandos son ya lo suficiente como para poderlos corregir.

 El segundo 10 nos habla del peso y esta expresado en libras, nos dice 10 libras de peso como mínimo eso significa 4,5 kilos de peso y para nosotros esta ley, esta es la base de acción el niño a operarse de labio o paladar debe de tener cuanto menos 5 kilos de peso como minino, esta intervención es compleja, no es sencilla, pues el niño debe de tener lo suficiente de peso corporal, primero para soportar la anestesia y segundo para hacer adecuadamente el manejo del post-operatorio. El peso es clave 10 libras o 5 kilos.

 El tercer 10 es hematimétrico se habla de 10 gramos por ciento de hemoglobina en su hematocrito, el valor normal de la hemoglobina es de 14 a16 gramos por ciento, ese niño para ser operado por lo menos tiene que tener 10 gramos % de su hemoglobina en su hematocrito.

Cuando el niño cumpla estos 3 diez pero sobre todo el del peso, el paciente se puede operar. En nuestra sociedad este peso de 5 kilos recién los niños lo alcanzan a los 10 meses de vida es decir las semanas de vida es valido para Europa pero en nuestro país con bolivianos desnutridos solo el niño alcanza los 5 kilos de peso casi siempre a los 6 meses de vida eso que significa que un niño que a nacido con esa malformación recién se lo puedes corregir en cuanto tenga 6 meses de vida y aquí tenemos un contra sentido.

Quemaduras Laboratorio

Habrá que pedirle hemograma, proteínograma, coagulograma, gases gases en sangre y medición de electrolitos normalmente este control laboratorial se lo hace interdiariamente en el paciente, es decir control de gases y de electrolitos interdiariamente y los otros parámetro como coagulograma, proteínograma y hemograma es quincenal es decir cada 15 días. Esa es la forma que tenemos para el manejo general inmediato de un paciente quemado.

Los primeros cuatro pasos son los más importantes, el resto pueden ustedes obviarlo.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE LA CARA

DEFINICIÓN
Es el grado de avance de la lesión, es decir que tenemos que hacer cuando nos enfrentamos con un tumor en la región de la cara.

Tenemos que aprender a hablar un léxico definido sobre este tumor y para entender el léxico tenemos que comprender lo que es el sistema de Mefin es letras:

T: Tumor
N: Nódulo
M: Metástasis

El Síndrome de Moelius

El Síndrome de Moelius es un síndrome también relativamente joven, escrito en la primera década del siglo XX, consiste en una Parálisis Congénita Bilateral del 7º par, el facial vale decir el paciente que sufre Moelius no tiene actividad muscular facial, bien saben que el nervio facial es un nervio mixto sensitivo y motor y no hay la posibilidad de gesticulación en ese rostro, son los llamados cara de cera, no gesticulan su cara. ¿Qué músculos faciales existen que no tiene actividad? Los orbiculares de la boca, los orbiculares de los parpados, algo tan elemental como el parpadeo no se va poder realizar en ese paciente, no va poder cerrar la boca, un paciente afectado por Moelius va presentar Ulceras Corneales frecuentes, nosotros parpadeamos para humidificar la mucosa ocular si se reseca por falta de parpadeo se presenta la ulcera corneal, Babeo constante, no puede ocluir la boca, no hay deglución esta alterada la deglución en el paciente y no hay sensibilidad en el rostro, es decir la parálisis del bilateral del nervio facial impide que ese rostro tenga sensibilidad.

¿Por qué la derecha y no la izquierda?

Y no hay una respuesta racional, científica que puede explicar cual la razón para que la derecha siempre sea la malformada. ¿Qué otra característica importante tiene? El paciente con microtia a su vez tiene agenesia del conducto auditivo externo esto también por lo general la mayor parte de las veces, eso significa que no existe la perforación del conducto auditivo y contrariamente a eso casi siempre casi siempre el sistema auditivo esta conservado eso significa que la alteración genética afecta exclusivamente al pabellón no al sistema auditivo, si a este niño microtico le hacen una audiometría, notan ustedes que si bien la audiometría es tipo acusica es decir hay una baja en la audición, sin embargo hay actividad sensorial en ese sistema auditivo ¿Por qué razón? no hay oreja, no hay conducto ¿Cómo escucha? la audición también se transmite por la unidad ósea, entonces la vía ósea suple la falencia del conducto y la no presencia del pabellón.
De ahí es que ya podemos casi decir: vino a una interconsulta al hospital, paciente microtico, ya te tienes que imaginar atender a un niño con agenesia o pabellón derecho sin conducto pero con audición eso es lo tradicional eso a de ocurrir casi siempre, rara vez han de encontrar una microtia izquierda o muy rara vez una microtia bilateral.

Las microtias o los microticos muchas veces no van solas, entonces hay que pensar siempre en la posibilidad de la presencia de una otra malformación que acompaña a la microtia que puede ser la agenesia de la glándula parótida, es decir una falta de la parótida o puede ser por Ej. Una falencia en la masa muscular masticatoria, hipotónicos esos músculos o poco desarrollados, más pronistonia, boca grande o cualquier otro tipo malformativo facial desde las fisuras laterales de la cara hasta las fisuras labiales, es decir muchas veces no siempre la microtia se acompaña de malformaciones faciales intercurrentes.

¿Con que se cura la tortícolis?

Paciente con talla baja, implantación baja de orejas, aparentemente telorismo, al observar el cuello observamos un Pterigion Colii y pensamos en un Síndrome de Turner X-O que esta formado por Pterigion Colli, Agenesia ovárica, Enanismo, entonces debemos pedir cromatina sexual y se obtiene de la mucosa oral con un baja lenguas hacer un raspado, poner al microscopio y teñir con azul de metileno se observar las células con cromatina eso quiere decir que no es Turner si siendo niña no tiene cromatina es Turner, En un Turner la cromatina es Negativa.

TRATAMIENTO del Labio Leporino

Es exclusivamente quirúrgico.
La Regla del 10 es una regla británica inglesa, lo único que hace es darnos la oportunidad del tratamiento, es decirnos cuando puedes operar un labio leporino. Son la regla del 10 las tres condiciones básicas que un paciente tiene que tener para poder operarse del labio leporino, el labio leporino y la fisura del paladar no son malformaciones vitales, eso significa que el niño por tener un labio leporino o un paladar hendido no se va a morir, no va ser causa de su muerte, no es lo mismo que un niño nazca con un ano imperforado aquí no sucede lo mismo.
Entonces es por eso que tenemos esta regla que nos dice cuales son las mejores condiciones para operar.
La regla tiene tres dieses que tenemos que considerar por eso se llama la regla del 10.

PROFILAXIS: ¿Qué hacemos frente a esos individuos que están predispuestos genéticamente a los queloides?

Por lo general el individuo sabe que esta predispuesto y dice doctor formo queloides en mi cicatriz, nosotros hacemos después de limpiar esa herida y con mayor énfasis, antes de suturar infiltramos la Triamsinolona en los bordes de la herida. Si existe antecedentes genéticos en el paciente con heridas que forman queloides antes de la sutura hacemos una infiltración con Kenakort en los bordes de la herida y ya por regla general esto ya esta dentro del protocolo en el tratamiento de las heridas dentro del hospital, una vez que retiramos los puntos de una herida iniciamos el tratamiento con Triamsinolona tópica, eso ya es por norma para evitar la hipertrofia y para que la hipertrofia no se nos convierta en queloide.

Si tu pones la Triamsinolona no intra lesional, es decir no dentro del tumor, sino perilesional o infralesional vas a producir una degeneración tisular donde estés infiltrando, eso significa que se van aplanar los bordes de los queloides, no se esta resolviendo el problema del queloide y si te sobrepasas en las dosis, no se olviden que estamos hablando de corticoides de depósito, si te haz sobrepasado en un adulto en lugar de hasta120 le has puesto más de 120 si te das cuenta estas obligado a prolongar tu tratamiento, en lugar de ser 5 días será 8 a 10 días, porque este corticoide se esta depositando y en le niño baja las defensas y puede actuar sobre los núcleos de crecimiento por eso es que se debe tener cuidado con esto.

No puedes usar Triamsinolona tópica si el queloide esta infectado, el queloide es una tumoración dura recubierto de epitelio con alta tendencia a abcedarse, infectarse si estamos frente a un queloide infectado antes curaremos la infección, antibióticos, limpieza, curaciones y después podremos empezar nuestro tratamiento infiltrativo o tópico, jamás utilicen corticoides en procesos infecciosos agudos porque el corticoide baja las defensas y tiende a diseminar la infección.

El tratamiento profiláctico es tópico salvo que tengas una herida abierta y el paciente te diga tengo predisposición a las queloides, si tiene tendencia antes de suturar tu herida infiltras una sola vez , pero el tratamiento tópico dependiendo y variando del caso, normalmente antes de 3 semanas no lo retiramos, es decir Triamsinolona tópica por 3 semanas, evalúas la cicatriz tres semanas después y vez como esta evolucionando si hay tendencia y se va formar un queloide a las tres semanas después tu ya tienes una hipertrofia grave, quizás ahí ya cambias el tratamiento tópico e inmediatamente empiezas a infiltrar.

Fin Cicatriz Patologica

Control de los signos vitales

Habrá que controlarle el pulso, la presión arterial, PVC, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y diuresis horaria hay que hacer una tabla y un historial clínico y poner entre las 8 y 9 de la mañana cuanto a eliminado por la sonda vesical, que volumen ese parámetro debito nos da el manejo de la reposición.

El Síndrome de Pier Romay

El Síndrome de Pier Romay es un síndrome malformativo genético recesivo que se caracteriza por una triada: En el paciente afecto vamos a encontrar Micrognatia que es lo contrario al pronagtismo que es un desarrollo exagerado del maxilar inferior.
Micrognatia es un desarrollo insuficiente del maxilar esta se acompaña de Retropnatia que quiere decir que esta metido hacia atrás, retraído hacia atrás. Glosoptosis que es la salida de la lengua fuera la boca, no es que le paciente tenga una lengua grande, lo que pasa es que tiene un maxilar inferior pequeño, no da cabida a la lengua y eso provoca que el paciente tenga la lengua hacia fuera. Puede este Pier Romay o no acompañarse de fisura palatina y es el único síndrome que pueda tener un origen traumático, algunos autores afirman que no seria de tipo genético sino que algún traumatismo que sufre la madre en el momento de la gestación y que afecta al maxilar inferior del paciente hace que este maxilar se desarrolle poco, es una teoría aún no comprobada, pero para nosotros y en coincidencia con muchos autores diremos que este síndrome tiene un origen genético, recesivo.

Es frecuente el Pier Romay tenga también Hipospadis es una desembocadura anormal de la uretra masculina, esta desemboca normalmente en la punta del glande, en el niño hipospádico o uretra masculina a de desembocar en alguna altura del cuerpo peneano o del escroto.

¿Cuáles son las características de este caso?

Las microtias en un 80% de las veces son unilaterales es decir es muy raro encontrar un microtico bilateral, por lo general son unilaterales y casi siempre es la oreja derecha, el microtico por lo general es un paciente afecto de malformación unilateral derecha.

Exploración del Cuello

Si en un RN palpa una tumoración en el estenocleidomastoideo
Aparece a los 7 días adelante tendríamos que pensar en un hematoma en el esternocleidmastoideo, entonces el parto a sido tremendamente traumático, puede haber un acortamiento del estenocleidomastoideo eso nos indica una Tortícolis Congénita.

¿Cuál es el labio leporino más frecuente de encontrar?

El unilateral completo izquierdo y complicado se dice que el 38 y 40% de las fisuras labiales correspondes a esta forma.
L. L. B. c.= Labio leporino bilateral complicado. Los bilaterales siempre son complicados tienen que acordarse siempre de eso.
Las dos L no son problema eso significa labio leporino, la siguiente letra nos simboliza cualquiera de estas formas unilateral, bilateral, medial o cicatrizal, la siguiente letra será completo o incompleto o mixto y la siguiente solo esta presente cuando uno de los bilaterales se forma para especificar si es derecho o izquierdo.

PROFILAXIS: ¿Cómo podemos prevenir la formación de un queloide?

Hemos hablado de factores que predisponen la aparición de un queloides, la infección los cuerpos extraños, las tendencias genéticas, tendremos que hacer un buen tratamiento de las heridas así de sencillo, acostúmbrense a limpiar la herida, a lavarla, cepillarla si es posible, sacarle todos los cuerpos extraños que puedan haber , las heridas se nos infecta por el mal trato que les damos a los tejidos, necrozamos a veces nosotros mismos los tejidos al suturar a tensión, esos factores que son fácilmente prevenibles nos evitan la aparición de los queloides.

Quemaduras: ¿Qué dieta le damos a un gran quemado?

Dieta 0 las primeras 72 hrs., ese Paciente no puede ni comer, ni beber líquidos los primeros 3 días después de su lesión ¿Por qué razón? Porque el paciente esta en estrés, hay irritación gástrica y si le damos alimentos hay vómitos, encontramos debito en esta sonda nasogástrica que hemos colocado y si hay pérdidas en el vómito perdemos K, Agua, Cloro. Otra vez vamos a ir entrando a pérdidas y tenemos que ir quitando esas pérdidas y a partir del tercer día ese paciente ya puede empezar a ingerir alimentación oral, líquidos, dieta blanda, dieta licuada y si ya nuestro paciente se esta alimentando por vía oral, esos volúmenes de ingreso que entran por la boca tendrán que ser disminuidos de las vías líquidas parenterales por Ej.: Si la enfermera me dice: el paciente ayer se a tomado un litro de sopa y un litro de Coca Cola, 2 litros a ingresado por vía oral, eso tendremos que disminuirlos de los 11200 litros que tenemos aquí porque a habido ingesta.

Las Fisuras Faciales Laterales

Es recesivo, las anteriores eran dominantes y se caracteriza por la presencia de aberturas laterales en el rostro, como efecto de una falla en la unión de los primeros arcos branquiales en el primer trimestre de la gestación, estas fisuras pueden ser de tres formas: estas aberturas o fisuras pueden ir desde la boca a la oreja, es decir es una abertura que se extiende desde la comisura bucal al pabellón auricular, puede ir de boca a orbita, es decir de la comisura bucal hasta la orbita o pueden extenderse desde la nariz hasta la orbita o puede extenderse desde la nariz a la orbita es decir una abertura del ala nasal hasta la orbita que es lo típico de las fisuras, cualquiera de estas 3 aberturas o la existencia de dos de ellas, el mismo paciente puede tener dos aberturas más la agencia del parpado inferior, ese paciente no tiene parpado inferior en el lado de la lesión.

La Microtia

La Microtia como malformación estructural y la oreja en asa u orejas prominentes para esas malformaciones posiciónales que hemos mencionado.

Microtia es un término que viene de una voz griega micros, micros significa pequeño, etimológicamente microtia puede se la presencia de una oreja pequeña, eso no es así se usa mal el término para esta malformación porque ya es universal y por eso la seguimos usando.
Microtia significa o bien ausencia del pabellón auricular o sea agenesia del pabellón auricular o también lo que se puede llamar como anogsia o bien también la presencia de un mamelón cutáneo en el lugar que corresponde a la oreja. Es decir en todo ese grano de abanico podemos utilizar podemos utilizar microtia desde la ausencia hasta la presencia de un mamelón cutáneo en el lugar que correspondería a la oreja.

EXPLORACIÓN REGIONAL: Exploración de la cara (II)

Cuando las pupilas están incompletas así como una herradura estamos hablando de un coloboma incluso después de un cirugía cuando se implanta por las cataratas aparece esto, cuando esta opacificado el cristalino puede ser una catarata congénita, si tiene una sordera y una cardiopatía estaos hablando de un Síndrome de Grez o Síndrome de Rubéola Congénita.
Si la cornea esta con opacificación estaremos frente a un Glaucoma Congénito, las hemorragias conjuntivales no son muy frecuentes, si hay hemorragias porque el parto ha sido muy traumático es posible pensar en hemorragia retiniana.
En un niño con lagrimeo constante pensamos en un proceso obstructivo del conducto lagrimo nasal.
Si hay obstrucción nasal se piensa que la solución es un aseo, pero puede haber Atresia de Coanas, a nivel del orificio posterior es decir las coanas pueden estar con membranas de cartílago.
Los niños no saben respirar por la boca ¿Si la nariz esta tapada por donde va respirar?
El niño se broncoaspira e incluso puede morir, es una edad peligrosa, lo que se debe hacer el limpiar las secreciones con agua y sacar las secreciones.
El cebo nasal de la ala de la nariz nos hable de un parto término de un RN. Maduro nos habla de presencia estrogénica también.
La simetría de las comisuras de la boca es importante, porque si hay asimetría pensaremos en lesión del Facial periférico entonces será contralateral la lesión, si hay facial izquierdo la lesión estará en el lado derecho, porque es un solo nervio el que tiene ha inervar en cambio en el facial central la inervacion es bilateral.
En la boca hay niños que nacer con perlas como si fueran dientes son las Perlas de Ebstein
Que son conglomerados de calcio que es normal. También aparecen Ulceras de Vendar están en las zonas de los pilares de las amígdalas y son normales.
Pabellón Aurículas, la agenesia del pabellón auricular implica también agenesia del conducto auditivo externo, cuando vemos un Mamelon preauricular nos indica patología renal estamos obligados a sacarle una ecografía de los riñones y las fístulas preauriculares.
Si encontramos una tumoración en la línea media cervical es esperado que sea algo del conducto tirogloso, porque es la migración de la tiroides podemos encontrar un quiste tirogloso, las fístulas a nivel cervical lateral son fístulas de los arcos branquiales y mas si sale liquido por la parte cervical lateral es un quiste branquial necesitara una cirugía plástica, muchas veces esta fístula se cierra y formara una tumoración o quiste branquial.

DIAGNÓSTICO: LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA

El diagnostico es sencillo, basta con ver al niño, el problema esta en que tienes que saberlo encasillar y para esto tenemos unas letras y decimos: Labio Leporino Unilateral Completo Izquierdo eso significa que estamos hablando de esta variable y de que es completo, si decimos que es unilateral, que esta presente en uno de los lados del labio, estamos obligados a decir si es izquierdo o si es derecho pero además podrá ser Simple o Complicado según hay o no haya la fisura del paladar y la fisura del paladar la simbolizamos con letras minúsculas esta forma L. L. U. C. I. s. c. es la forma más frecuente de labio leporino con la que ustedes se pueden encontrar.

PROFILAXIS

Esta es una patología sumamente difícil de tratar, no es fácil de lidear con un queloide, lastimosamente quien padece un queloide esta psicológicamente muy afectado por la lesión, entonces la profilaxis a de ser más importante que el tratamiento, estamos viendo que el tratamiento es difícil y doloroso, hay afectación psicológica del paciente, es caro entonces hay que prevenir que no se nos produzca esto.

Vacuna Antitetánica

Estoy hablando del toxide no del suero, la vacuna antitetánica 1 ampolla de un mililitro por vía intramuscular el día en que el paciente llega al hospital, la segunda dosis de la vacuna se la aplica 6 semanas después de la primera y la tercera dosis de la vacuna hay que aplicarla 6 meses después de la primera dosis, tomamos como parámetro la primera dosis. De tal manera que esta vacuna nos va dar una cobertura de 5-10 años de protección contra el virus.

¿Con qué frecuencia estas malformaciones se presentan?: MALFORMACIONES DEL PABELLÓN AURICULAR

Un caso para cada 5642 nacidos vivos, son más frecuentes en varones que en mujeres proporciones 2 a 1, eso significa que si estamos frente a tres niños con malformaciones auriculares de esos 3, 2 han de ser hombres y 1 ha de ser mujer esa es la proporción en el sexo, en cuanto a la raza también hay una diferencia una distinción, estas malformaciones auriculares son bastantes más frecuentes en negros, en amarrillos o sea en asiáticos
(Japoneses), raza mestiza además en esa raza es más frecuente que en la caucásica.

La causa primordial es genética eso es lo que hasta algunos años hasta el 2002,2004 se creía atribuible es decir que la genética era la razón fundamental de la existencia de esta malformación, es un gen dominante, transmisible de generación a generación el causante de la malformación auricular, sin embargo hace un año atrás un estudio de un ingles ya sugiere para que exista malformación del pabellón auricular debe recurrir además de la malformación genética un factor externo, eso significa que sobre el terreno genético necesariamente tiene que actuar algo desde afuera para que la malformación se desencadene y se ha visto que la radiación, la radioactividad también algunos fármacos teratogenéticos serian los factores que intercurren sobre el factor genético para desencadenar la alteración malformativa, talidomida por Ej. Dentro de los fármacos y sobre todo la droga dependencia, es decir el uso exagerado del canabis que es la marihuana, es un factor desencadenante sobre el terreno genético, eso significa que por si solo cada uno de estos factores aisladamente no podría desencadenar la malformación de la oreja pero ambos intercurriendo si lo harían.

Dentro de estos 2 tipos malformativos, vamos a estudiar lo más expresivos para cada uno de ellos.

Fisura labial media: ¿Qué es el telorismo?

Significa la separación normal de la distancia interpupilar, es decir cuando hablamos de un Hipoteloríco ese paciente tiene una disminución en su distancia interpupilar, entre los dos ojos, vale decir las cuencas orbitarias tienden a juntarse y estos pacientes son los llamados niños cíclopes. Un cíclope eran unos gigantes con un gran ojo central.
Un labio fisurado medio puede ser hipo telorico cuando la distancia de las dos orbitas a disminuido entre si y las orbitas tienden a unirse, esta forma hipotelorica es incompatible con la vida, esos niños o nacen muertos o mueren pocas horas después de haber nacido porque suelen ser anencefálicos estos es decir no tienen cerebro o tiene un cerebro muy rudimentario.
En la forma Hipertelorica es lo contrario, la fisura media del labio o del paladar se acompaña de una separación exagerada de las cuencas orbitarias, las orbitas están situadas casi en las regiones fronto zigomáticas muy abiertas, muy separadas.
Ambas formas una y otra también presentan Bifides Nasal, paciente asemeja tener dos narices, eso es lo característico lo típico de la fisura labial media.

A estas tres malformaciones presentes que tipifican a la fisura labial media, pueden agregarse otras, una muy frecuente la presencia de botones embrionarios en le rostro y también es frecuente encontrar microtia o agenesia del pabellón auricular.

EXPLORACIÓN REGIONAL: Exploración de la cara

Si encontramos manchas rojo vinosas es un Nevus Flamius o Nevus Palidus. Si la madre le dice que su bebe parece tener estrabismo debemos tener en cuenta que los huesos de la nariz en los bebes son hipodesarrollados por lo tanto tienen nariz chata el puente nasal es amplio y entonces parece estrabismo pero no es extrabismo. Existe un Síndrome de Pierre Robin donde hay micrognatia o retrognatia donde la lengua empieza a revalzar de la boca, en un síndrome de Daun habrá macroglosia, en estos casos debemos tener cuidado porque se gira atrás la lengua y obstruye la respiración.

Que pasa cuando el párpado esta colgado, ptosis palpebral ósea lesión de III par, que se acompaña con el Parasimpático también estará con miosis, que se habrá lesionado en el momento del parto.

CLASIFICACIÓN DE LA FISURA DEL PALADAR

La fisura del paladar solo reconoce dos opciones:

a) Paladar Fisurado Completo
b) Paladar Fisurado Incompleto

a) Paladar Fisurado Completo.- Cuando la fisura abarca el velo del paladar y paladar óseo, el paladar hendido es completo cuando la abertura va desde la úvula hasta la encía y nos habré completamente al paladar.

b) Paladar Fisurado Incompleto.- Ha de ser cuando la abertura solo abarque al velo del paladar, es decir a la parte blanda del paladar.

Al inicio yo les dije labio leporino y paladar suelen ir juntos, lo que llamamos las Malformaciones Gemelas, suelen presentarse muchas veces juntas. Cuando coexisten ambas, es decir cualquiera de estas opciones de labio leporino más cualquiera de estas opciones de paladar fisurado hablamos de Labio Leporino Complicado, si ven un diagnostico que diga este niño tiene labio leporino complicado significa que hay fisura labial cualquiera de ellas y fisura palatina, están presentes las dos malformaciones y se da Labio Leporino Simple cuando solo exista fisura labial.

Estos labios los bilaterales, decimos las fisuras labiales bilaterales siempre son complicadas eso significa que cuando vemos un niño con las dos aberturas labiales cualquiera de estas tenemos que estar casi seguros que a de existir también fisura del paladar, las variables de los labios bilaterales siempre son complicadas.

CICATRIZ PATOLÓGICA TRATAMIENTO

El tratamiento para poderlo instaurar a de depender de nuestro diagnostico, cual de las dos variables es:
Si estamos frente a la Cicatriz Perentoria, Inmadura o llamada Hipertrofica el tratamiento a de ser meramente sintomático ¿Cuáles eran los síntomas de la lesión? Dolor, hiperestesia, hiperálgicos, crecimiento acelerado, invasoras, entonces iremos con nuestro tratamiento en las hipertroficas a mitigar los síntomas en nuestros pacientes y para eso utilizamos la Corticoterapia Tópica y podemos usar la Hidrocortisona o fundamentalmente la Triamsinolona el denominado Kenakort A. Lo usamos con aplicaciones diarias tópicas del producto con una frecuencia de tres a cuatro veces por día durante un lapso restante a los 6 meses, hasta los 6 meses de antigüedad con ello que hacemos, no solamente estamos mitigando los síntomas sino que estamos favoreciendo a que pare la formación de fibras colágenas y se active y se acelere el proceso de reabsorción.

Si estamos frente a la Cicatriz Permanente, Queloide ya el tratamiento tiene tres etapas: Pude usarse radioterapia, eso se usaba hasta los años 70, hoy en día casi ya nos utiliza la radioterapia, podemos utilizar el tratamiento infiltrativo y lo hacemos en función a la Triamsinolona el nombre comercial es el Kenakort A.
Nuestro tratamiento infiltrativo consiste en la inyección intralesional dentro del queloide, no debajo del queloide de la Triamsinolona, este producto viene en ampolla de 5 ml. esa es su presentación y cada mililitro de Kenakort es igual a 40 mgr. del producto activo, es decir la ampolla de 5ml tiene 200 mgr.. La dosis a usar en los adultos no más de 120 mgr. del producto activo o sea 3ml por sesión de infiltración, en un adulto no puedes ponerle inyectable intralesionalmente a ese queloide más de 120 mgr. y en los niños no más de 80 mgr. no puede infiltrar intralesionalmente a su queloides más de 80 mgr. o se a 2ml por sesión y la frecuencia de la aplicación del Kenakort A infiltrativo se lo hace en base a sesiones con 5 días de intervalo, eso significa se debe hacer infiltraciones cada 5 días más o menos y por lo general dependiendo del tamaño de la lesión se requieren alrededor de 5 a 7 sesiones individuales para todo el tratamiento.

Y finalmente como otra opción al tratamiento del queloide tenemos el tratamiento quirúrgico, es consistente en la resección de la lesión, vale decir resecar al queloide, este tratamiento quirúrgico solo se lo puede hacer después de la infiltración. tremendo error seria resecar quirúrgicamente un queloide sin antes haber infiltrado por que recidiva, si nosotros resecamos un queloide sin infiltrarlo previamente corremos el riesgo de que recidive, vuelva aparecer y con mayor intensidad, un queloide recurrente o recidivante es mucho más difícil de tratar. Tenemos primero que desactivar el queloide y luego quiten.

¿Cómo actúa todo el procedimiento sobre esta etapa?
Se dice que la Triamsinolona al ser un corticoide de depósito, actúa sostenidamente sobre la fase de reparación en la segunda etapa de la cicatrización frenando la formación de tejido colágeno, separando para que ya no se forme tejido colágeno y a su vez este freno que se le coloca a la fibra de colágeno facilita la reabsorción.

Quemaduras: Protectores Gástricos

El uso de los protectores gástricos es absolutamente
imprescindible en un paciente quemado, porque la quemadura es una lesión demasiado agresiva y el paciente entra en un estado de depresión y estrés constante lo que condiciona a una exagerada formación de ácido gástrico, ácido clorhídrico y eso nos lleva a la formación de las úlceras de Curling que se presentan en la mucosa digestiva por la acción del estrés, causadas por el estrés. ¿Cómo protegemos al paciente de esta tremenda complicación? Dándole protección gástrica como:

Ranitidina 50 mgr. Cada 8 hrs. por vía endovenosa. Omeprazol 20-40 mgr. Cada 12 hrs. por vía oral.

Cualquier agente que vaya a protegernos la mucosa gástrica, incluso antiácidos orales.

MALFORMACIONES DEL PABELLÓN AURICULAR

Dentro de las malformaciones del Pabellón Auricular es bien importante que reconozcamos 2 tipos de malformaciones:

1. Malformaciones Estructurales.- Son las que alteran la estructura, la forma o en otras palabras la anatomía misma de la oreja.
2. Alteraciones Posiciónales del pabellón.- Donde la forma, la anatomía y la estructura de la oreja esta normal lo que cambia es la posición de la oreja.

Vean como tenemos que distinguir entre esos dos grandes grupos las alteraciones malformativas.