Heridas (III): Tratamiento

Aquí existen 5 pasos que deben de ser rigurosamente realizados, ¿Cuál es el objetivo cuando tratamos una herida? ¿Qué queremos lograr? Creo que las molestias del paciente no son muy importantes, si el paciente viene con una herida en la cara busca que se la suture, que cicatrice. El objetivo del tratamiento de una herida es el lograr la cicatriz, lograr la oclusión de la herida. ¿Cómo logramos la cicatrización de una herida? Haciendo una sutura, cerrar su herida si este es el objetivo y si no se puede realizarlo porque esta herida es muy antigua y esta muy infectada realizamos una limpieza.

1. Limpieza.- La limpiamos con soluciones antisépticas como el sablón, el DG6 y si no tenemos esto utilizamos agua y jabón. ¿Por qué limpiamos una herida? Porque con toda seguridad esta contaminada, ¿Qué es lo que ha causado esa herida? un agente externo o un accidente donde el agente externo a provocado una lesión ¿Qué habrá en una herida contaminada? tierra, piedra, paja, vidrios. El retiro de esos elementos externos que contaminan la herida a través de la limpieza es clave porque si no lo haces se infecta y si se infecta una herida podrás suturar, no. ¿Qué harás entonces si tu herida ya esta contaminada? Dejaras que haya una cicatriz por segunda intención y eso significa dejar a la herida que cicatrice sola y esta opción de una cicatriz por segunda opción te va dar una cicatrización mala, retráctil, deformante y antiestética no es la mejor opción. Entonces tu primera opción de tratamiento de una herida es lograr la sutura.

2. Exploración de la Herida.- Al servicio de práctica viene un muchacho que nos dice: El viernes pasado estuve en emergencias de este hospital con una herida en la mano y vemos una hermosa sutura pero no hay movimiento de los dedos, no hay flexión. ¿Qué ha ocurrido? Esa herida tenía una tricción de tendones, como vamos a suturar una herida sin corregir una los defectos internos y eso se da porque nadie exploro la herida ¿Qué tendrás que hacer frente una herida facial, de la mano o del pie? Explorar, no tenemos que tener miedo, nos ponemos los guantes y metemos los dedos y busca otras lesiones. ¿Qué lesiones podrán haber en la cara? Lesiones nerviosas el facial puede estar aprisionado, la glándula parótida puede tener alguna lesión el conducto de Stenon de la glándula, los músculos masticadores pueden estar divididos; la exploración de la herida es también necesaria, incluso en las heridas faciales mete tus dedos y busca probables fracturas de huesos faciales que puedan existir y eso solo lo logras explorando. ¿Cómo explorar la herida si la herida es punzante? Una herida punzante deja un orificio y no sabes que profundidad tiene, en estos casos ante la duda de una herida punzante esta la conviertes tú en herida incisa las amplias para poder hacer tu exploración.

QUEMADURAS: Diagnostico (II)

2. Localización.- Por su localización le vamos a dar su nivel de gravedad a la lesión, no va ser lo mismo una quemadura sobre el abdomen que la misma quemadura se presente en la cara, la localización nos esta dando el sentido de la gravedad de la lesión. ¿Cuáles son las áreas de mayor gravedad para las quemaduras? Cabeza cuello, manos y pies, genitales y sitios de grandes articulaciones o bien que recubra a grandes articulaciones por Ej.: hombro, codos, muñecas en el miembro superior; coxofemoral, rotuliana y la calcánea en el miembro inferior. Entonces esos 5 lugares son los llamados sitios de extrema gravedad para las lesiones por quemaduras, si hay una lesión que afecta alguno de esos sitios por su localización hablamos de una quemadura grave o muy grave.

3. Etiología.- ¿Qué causo la lesión? ¿Cuál de los agentes es el responsable de la quemadura? nómbranos a 3: Agentes físicos, Agentes químicos y Agentes térmicos; nos interesa saber todo esto para el tratamiento, no vamos a considerar una quemadura por Ej.: explosión de gas que a de ser muy extensa frente a una quemadura eléctrica, la quemadura electriza a de ser muy circunscrita y muy profunda porque la electricidad se transmite por el cuerpo vulnerando todos los tejidos por los cuales se transmite. El conocer la etiología nos define la forma de hacer el tratamiento, no es lo mismo una quemadura por ácido sulfúrico, que una quemadura por una plancha.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (III)

Dijimos en clases anteriores las fracturas de la nariz las clasificamos de acuerdo a la deformidad que la nariz adopta después de romperse eran: laterales o hundidas.
Dijimos los maxilares superiores clasifican sus fracturas en función a la dirección que tiene el rasgo de fractura, es decir en relación a su trazo eran: transversales, piramidales y las disyuncionales.
Estas de maxilar inferior las clasificamos en función a la topografía del hueso, la clasificación del hueso dependen de donde se encuentre la fractura en el hueso para poderlas clasificar.

Entonces tendremos fracturas que afecten:

1. Fracturas Sinfisiarias.
2. Fracturas Corporales.
3. Fracturas Alveolares.
4. Fracturas Angulares.
5. Fracturas de la Rama Ascendente.
6. Fracturas Condilares.
7. Fracturas Coronoideas.

También las podemos clasificar según la incidencia de los distintos rasgos de la fractura en las distintas áreas de los huesos y son:

1. Cóndilo 36%
2. Cuerpo 21%
3. Ángulo 20%
4. Región de la sínfisis 14%
5. Región alveolar 3%
6. Región de la rama ascendente 3%
7. Coronoides 2%

¿Por qué es el cóndilo el que más se fractura y la coronoides es la que menos se fractura?
Si la posición es semejante solo que una esta un cm. y medio más adelante que la otra y porque esa diferencias, la respuesta es anatómica la protección del arco cigomático.

FRACTURAS DE LA ORBITA (III): Traumatismos Indirectos

Los Traumatismos Indirectos, son lesión fracturaría de los componentes de la estructura de la orbita en este caso el hueso cigomático, se rompe el malar, se mueve el cigomático por la fractura y nos altera indirectamente a la cavidad orbitaria ese efecto es valido para el maxilar superior, el frontal, cualquiera de esas partes constitutivas de la orbita que sean las afectadas indirectamente nos provocan las lesiones fracturarías.

HERIDAS: Diagnostico

En base a esto ya podemos establecer un diagnóstico claro de las variables de heridas. Hemos hallado una herida en la región facial derecha de 10 cm. de longitud o hablaremos de heridas contusas o hablaremos de heridas complejas según sea el caso.

CONTUSIÓN (II): Tratamiento

Se han de tratar exclusivamente de forma sintomática, eso significa que para quitar la equimosis y mitigar el dolor aplicaremos frío local y analgésico o antiinflamatorios, si ya nos enfrentamos a un hematoma tendremos que drenarlo bien por activación, punción o por incisión; si el hematoma esta organizado y hay presencia de coágulos dentro no nos queda más remedio que incidir la piel y extraer los coágulos, el drenado del hematoma y si nos enfrentamos ya a una necrosis, estamos obligados a debridar la necrosis ese término es clave debridar la lesión es decir hacer la exéresis, una resección de ese tejido desvitalizado, muerto y quirúrgicamente estamos convirtiendo nuestra contusión en herida porque estamos creando con la necrosis una solución de continuidad.

QUEMADURAS: Diagnostico (I)

Tenemos que valorar la lesión, la quemadura y la hacemos desde cinco puntos de vista son los favorables en un paciente quemado.

1. Profundidad.- Piel y otros tejidos, hasta donde eso nos mide la profundidad, las quemaduras desde el punto de vista de la valoración, lo hacemos bajo tres puntos de vista:

 Quemaduras Superficiales: Cuando la lesión abarca exclusivamente la epidermis cutánea, ese agente físico químico o térmico ulcero la epidermis, a esa quemadura superficial la llamamos quemadura de Tipo A y la característica clínica para diagnosticar la quemadura superficial es el eritema cutáneo, es decir ese enrojecimiento de la piel por Ej.: es la quemadura de sol, es una quemadura superficial de tipo agudo, la característica de esta lesión que es excesivamente dolorosa, hay una hiperalgía cutánea y naturalmente también es una lesión que “puede” evolucionar sola, no necesita de un tratamiento especifico salvo que sea demasiado extensa.

 Quemaduras Intermedias: El agente causal de la quemadura lesiona hasta la dermis de la piel pero sin sobrepasarla, es decir sin que se afecte más allá de la dermis y la denominamos de Tipo AB la característica típica de esta lesión es la presencias de las ampollas o flictenas.

 Quemaduras Profundas: El agente causal de la lesión sobrepaso a la dermis, fue más allá de la dermis, lesionando otros tejidos hipodermis, aponeurosis, músculos a esa lesión la llamamos quemadura de Tipo B la característica clínica para su diagnostico es la presencia de las escamas, esa piel apergaminada, dura, muerta; lo típico, lo clásico de estas lesiones es la insensibilidad, el paciente no tiene dolor porque las terminaciones nerviosas están destruidas, no hay sensación de tacto, no hay sensación de presión, esos corpúsculos de Morgagni, de Meissner están destruidos, por lo tanto la quemadura es insensible, no se siente tanto no se siente dolor.
Por la profundidad hemos podido tipificar a tres tipos de lesiones.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR (II)

El grupo hectáreo más afectado por estas lesiones esta entre los 17-18 y 30 años de edad, ahí esta la mayor incidencia de estas lesiones y por lo general la causa que produce la fractura en nuestro medio es la agresión física ¿Por qué se rompe tanto el maxilar inferior? porque es un hueso relativamente débil y además por que hace excesiva prominencia en sentido inferior a la cara, cualquier golpe que viene al rostro desde abajo lo primero que impacta es al hueso maxilar inferior y las incidencia de las fracturas del maxilar inferior frente a las del resto de la cara, son las terceras en frecuencia.

Primer hueso facial en fracturarse en incidencias son los huesos nasales 60%.
Segunda incidencia fracturaría facial son los huesos cigomáticos 14% más o menos.
Terceros en incidencia fracturaría facial son los maxilares inferiores entre un 10 y 11%.

En los niños y en los ancianos esta fractura es rara no es frecuente pero suele darse.
Son los golpes de acción directa y de acción indirecta los que van a fracturar este hueso, eso que significa que si yo doy un golpe a la sínfisis, puede romperse la sínfisis esa la acción directa del golpe. Pero también puede ocurrir un golpe en la sínfisis nos puede fracturar el cóndilo esa es una fractura indirecta, es decir un golpe inferior sobre la sínfisis impacta al maxilar contra su articulación y la articulación sede fracturándose acción indirecta del trauma y es quizás el único hueso facial que reconoce fracturas patológicas me refiero a esa lesiones tumorales o afecciones infecciosas, osteomielitis que afectan al maxilar inferior y que suelen fracturarlo ante traumatismos mínimos que en un hueso sano no provocarían la fractura, no es raro encontrar fracturas del maxilar cuando un dentista trata de arrancar una muela, las extracciones dentarias en especial terceros molares pueden provocar rasgos de fractura a nivel del cuerpo o ángulo del hueso.

En esta foto le singularizo y les muestro la debilidad que tiene el hueso, pese a su volumen pese a su tamaño, vemos las áreas de Hiperclaridad en la región de la sínfisis que ofrecen menos resistencia que por ejemplo los maxilares superiores.
Si vemos de perfil lo mismo tanto la rama ascendente como el cóndilo son áreas de debilidad del maxilar inferior.

FRACTURAS DE LA ORBITA (II): El cuarto signo capital de la fractura orbitaria

tiene que ver con la visión, este nervio óptico en una fractura de orbita puede sufrir de dos maneras: se secciona por algún fragmento óseo que se haya metido por detrás o se comprime por la presencia de una colección sanguínea detrás del globo ocular y eso se traduce por ceguera es decir hay una alteración funcional de la visión que se traduce por ceguera o por diplopía.
Diplopía es visión doble ¿Por qué se presenta la diplopía? por que ese descenso o hundimiento del globo ocular ese Enoftalmos nos altera los ejes de la visión.
Cuando hay diplopía más traumatismo, más los otros 3 signos que hemos indicado, no duden en titular ese diagnostico como fractura de la orbita.


Los cuatro signos capitales o primarios de la fractura de orbita son:

 Posición Antimongólica de los párpados, hay una variación en la abertura palpebral.
 Enoftalmos, que es hundimiento o descenso del globo ocular
 Inamovilidad del globo ocular, por trabamiento de los músculos en los rasgos de la fractura, paciente no puede mover sus ojos.
 La alteración de la visión, traducida por ceguera o por diplopía.

Las fracturas de orbitas se producen por dos razones, por el traumatismo directo o bien un traumatismo indirecto.

Este es el mejor Ej.: de un Traumatismo Directo, vale decir un golpe de un balón contra una orbita, una piedra, un golpe de puño sobre una orbita ¿Qué ocurre en la sinergia de este trauma? esta pelota que impacta a la orbita provoca un determinada tracción sobre el globo ocular, hunde al globo ocular hacia atrás eso ejerce aumento de presión dentro de la cavidad orbitaria y esa cavidad responde rompiéndose en su punto más débil que es el piso de la orbita, solo los traumas directos como estés a la orbita producen el estallido, solo la acción directa, traumática sobre la orbita produce estallido, no hay otra forma ¿Qué esta ocurriendo? Se ha roto el piso orbitario cae la rampa orbitaria al seno maxilar, desciende el globo y los músculos se enganchan en los rasgos fracturarios lo que nos desencadenan todos esos signos y síntomas.

Para que esto ocurra ¿Qué condiciones adecuadas tiene que haber? que el elemento traumatizante tiene necesariamente que ser de mayor tamaño que el globo ocular, solo así se puede producir esto, si por

Ej.: el elemento traumatizante fuese de menor tamaño que el globo ocular en vez de una pelota un perdigón se perfora el globo ocular, se produce un trauma ocular, nosotros estamos hablando del trauma orbitario, de tal manera para que hay fractura directa de la orbita ese impacto debe de ser directo sobre la orbita y por un agente de mayor tamaño al del globo ocular.

HERIDAS

CONCEPTO
Son también lesione de partes blandas ocasionadas por la acción de un agente externo en las que Si vamos a encontrar solución de continuidad, es decir ruptura de la piel.
Las heridas se clasifican en 6 variables o tipos de heridas.

1. Las Abrasiones.- Han de ser esas lesiones causadas en las partes blandas o fricciones ese es el término importante, debe de haber fricción sobre las partes blandas para que exista una abrasión y esa fricción nos ocasiona la desepitelización de la piel, eso que vulgarmente conocemos como la rasmilladura por Ej.: Alguien se cae y se fricciona el brazo contra una superficie dura y se produce una abrasión. Lo típico fricción y lo característico la desepitelización. Hay algunos autores que consideran a las abrasiones como formas de quemaduras son también posiblemente clasificable dentro de las quemaduras en razón en la que fricción produce calor y es ese calor que ocasiona la desepitelización.

2. H. Punzantes.- Es la acción de un agente agudo que toma contacto con la piel, ejerce presión sobre la piel y la perfora por Ej.: Uno clásico es por la aguja hipodérmica que al ponerle una inyección hay presión sobre la piel, perforas la piel e introduces el fármaco.


3. H. Incisas.- Son lesiones ocasionadas por ese mismo agente agudo que al tomar contacto con la piel presionar contra esta y perforarla además de ejercer un movimiento de traslación sobre el mismo nivel que perfora la piel y además se traslada sobre ella provocando lo que se conocemos como una incisión por Ej.: El bisturí, el cirujano que toma el bisturí y ejerce presión sobre la piel haciendo el movimiento de traslación o la cuchillada en la cara, eso es lo típico.

4. H. Contusas.- Las contusiones son cosas diferentes a las heridas contusas, en las heridas contusas el agente que acciona es un agente romo que al tomar contacto con la piel presiona a la piel sobre un reborde óseo y logra el estallido cutáneo el clásico Ej.: del golpe de puño contra una ceja, el reborde óseo es el reborde craneal la piel es aprisionada sobre este y estalla. Clínicamente como podemos diferenciar entre estas dos lesiones, nosotros nomos a ver el agente y no vamos a ver la acción del agente. Las Heridas Incisas presentan bordes regulares, bordes netos como los clásicos bordes de una incisión esta es la diferencia clínica, mientras que las contusas nos van a presentar bordes desflecados e irregulares como producto de ese estallido cutáneo.

5. H. Mixtas.- Es decir donde todas esas variables pueden estar presentes el Ej.: donde un accidente vehicular donde el conductor golpea la cara contra el parabrisas, los vidrios le producen incisiones y el golpe le puede producir una herida contusa, entonces a esas formas mixtas las llamamos heridas mixtas.

6. H. Complejas.- Pueden ser de 2 formas:

 Perforantes
 Heridas con pérdidas de tejido.

 Perforantes.- Son aquellas en las que encontramos comunicaciones con cavidades naturales, un Ej.: clásico es una herida punzante que perfora el carrillo y comunica a la boca con el exterior, una perforación del carrillo o la fosa nasal o los párpados son comunicaciones de cualquiera de estas variables con cavidades naturales.

 Heridas con pérdida de tejido.- Por la acción del trauma hay una pérdida cutánea, muscular en fin, pérdida de esas partes blandas, lo clásico de esta variable es la mordedura de un perro, niño que es agredido y mordido en la cara y pierde parte de los tejidos.

CONTUSIÓN (I): Concepto

Es una lesión de las partes blandas producidas por un agente externo en la que NO existe solución de continuidad. Estas llamadas contusiones las clasificamos en tres grandes grupos:

a) Grado I.- En la que se caracteriza la existencia de Equimosis + Dolor en el paciente.

b) Grado II.- Nos presenta Equimosis, Dolor y Hematoma. Equimosis: Es la sufusión de sangre en los tejidos, es decir la infiltración de sangre en los tejidos, el moretón clásico. Hematoma: Es la colección de sangre en los tejidos blandos.

c) Grado III.- En la que existe Equimosis, Dolor Hematoma y se le añade la necrosis. Necrosis: Es la muerte tisular, la muerte de los tejidos blandos por falta de irrigación en estos. Esta necrosis nos pone a la condición de este nivel justo en el límite de una herida. ¿Por qué razón? Porque definimos a la contusión como una lesión en la que no existe solución de continuidad, en la que no existe ruptura de partes blandas, si estamos frente a una necrosis va ocurrir que esta piel esta al borde de darnos una solución de continuidad, una ruptura por lo tanto la necrosis nos puede convertir a la contusión fácilmente en otro tipo de lesión en el caso de una herida.

QUEMADURAS: Definicion

DEFINICIÓN

Las quemaduras son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y térmicos que lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un complejo síndrome humoral.
Si analizamos esta definición encontramos tres aspectos:

a) La etiología, de las causas que producen las quemaduras y nos habla de agentes físico por Ej.: las radiaciones, la electricidad. Nos habla de agentes químicos, los ácidos y los álcalis o nos habla de agentes térmicos como el calor y el frío.

b) Piel, sufre la lesión pero también menciona a otros tejidos como el músculo, TCS, hueso otros tejidos más profundos a la piel.

c) Complejo Síndrome Humoral, si la piel se destruye ese medio interno que tenemos directamente se pone en contacto con el medio externo y existe una fuga de líquidos y electrolíticos al exterior y existe un disbalance hidroelectrolítico del medio interno que ocasiona ese complejo síndrome humoral, por eso es que hoy en día se habla de la enfermedad del quemado es una verdadera patología no por la lesión en si, sino por la consecuencia en ese cambio humoral que existe.

¿Qué es lo que tenemos que aprender a hacer con un quemado?
Lo primero que tenemos que hacer con un quemado es diagnosticar muy bien su lesión, me dirán que diagnosticar una quemadura es bien fácil aparentemente sí, pero no basta con decir quemadura, eso no nos dice nada, tenemos que ponerle nombre y apellido a esa lesión.
En segundo lugar tendremos que tratar esa lesión, por lo menos el manejo inicial de un paciente quemado.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR (I)

El maxilar inferior tiene dos singularidades:

1. Es el único hueso móvil del esqueleto facial.
2. Es el único hueso del esqueleto facial que no se articula con los otros huesos de la cara, es decir lo único que hace este maxilar inferior es tomar contacto con los maxilares superiores a través de las arcadas dentarias, puesto que su punto de articulación no se da con los huesos de la cara sino más bien se da con la base del cráneo a través de la escama del hueso temporal.

Entonces esas dos circunstancias, la movilidad del hueso y el contacto que toma con los otros huesos faciales han de ser vitales de suma importancia para poder diagnosticar esas lesiones, si se rompe el hueso naturalmente su movilidad se va alterar y en su posición de contacto también se a de alterar.

El maxilar inferior tiene una articulación de tipo bicóndilea con la base craneal a través del cóndilo del maxilar inferior y el cóndilo del arco cigomático, arco cigomático y cóndilo son los dos elementos articulares más la cavidad glenoidea de la escama del hueso temporal, este punto articular es quizás el punto más importante del esqueleto de la cabeza ósea ¿Por qué razón? Porque es el motivo del movimiento del hueso y bien sabemos que el movimiento del hueso nos sirve para la masticación fundamentalmente, una de las grandes funciones que tiene la cara.

Si vemos al maxilar inferior y vemos su rama ascendente notamos que en los extremos más superiores de la rama ascendente existen dos elementos importantes uno posterior que es el cóndilo que ya hemos mencionado y otro anterior que se llama la apófisis coronoides, esa apófisis coronoides nos sirve exclusivamente para prestar inserción a un músculo masticador como es el temporal, el músculo temporal entonces a de ser un músculo que ejercita la masticación y ambos elementos están separados por una escotadura que es la escotadura sigmoidea, entre la coronoides y el cóndilo no debe mediar de más de 1.5 a 2cm. de diferencia, de distancia, pero fíjense las posiciones el cóndilo prácticamente esta a flor de piel, ustedes pueden palparlo y tocarlo fácilmente moviendo su articulación, mientras que la coronoides se encuentra oculta detrás del arco cigomático. ¿Porque esa referencia? Porque si hay una traumatismo que viene a esta región, seguramente nos a de fracturar el cóndilo antes que fracturarnos la coronoides, ya que la coronoides esta metida en la cavidad sigmoidea detrás del arco cigomático.

Si nosotros vemos al maxilar inferior tiene una forma bastante peculiar si lo vemos de frente nos llama la atención esta cicatriz ósea que la llamamos protuberancia mentoniana o sínfisis del mentón, se dice que épocas pretéritas estos dos elementos habrían sido dos maxilares inferiores al igual que los dos maxilares superiores que aún existen, pero que con la evolución del hombre se habrían acabado soldando y nos quedaría nada más que un resario de esa presencia de esos dos huesos a través de esta cicatriz, a los lados de la cicatriz de esa sínfisis encontramos dos orificios que son los dos orificios mentonianos por donde emergen dos nervios sensitivos que nos van a dar sensibilidad a toda la piel del área mentoniana de ahí es que cuando existen fracturas que afectan esta región hemos de encontrar dentro de los síntomas Hipoestesia cutánea en la piel que recubre al maxilar, es un síntoma claro de fractura de este hueso.

Si vemos de perfil al maxilar inferior nos llama la atención una estructura ósea bastante amplia, grande y de posición horizontal en lo que llamamos el cuerpo del maxilar y sobre este viene la implantación de los dientes en un área que la llamamos alveolar, vale decir cuerpo, aérea alveolar y dientes.

También nos llama la atención un elemento óseo de posesión vertical que es la rama ascendente del maxilar con las dos espículas que ya hemos mencionado cóndilo y coronoides y ambas estructuras rama ascendente y cuerpo están unidas a través de un elemento que es el ángulo del hueso del maxilar inferior y si se fijan ese ángulo tiene en su estreno mas posterior una serie de rugosidades que han de ser las que permitan la inserción de uno de los músculos más importantes de la masticación que es el músculo masetero que nos viene desde arriba desde el arco cigomático, estamos describiendo a esos músculos que precisamente son los que van a alterar el funcionamiento del hueso, decíamos el temporal que se inserta en la apófisis coronoides, el masetero que se inserta en el ángulo y por detrás de esta rama ascendente los dos músculos pterigoideos el inferior y el superior, el interno o el externo; esos 4 músculos corresponden a lo que llamamos todo el aparato masticatorio muscular, masetero, temporal y los pterigoideos interno y externo.

Si vemos desde atrás a este hueso, vemos una serie de espículas, con una serie de depresiones que han de servir para alojar sobre todo a las glándulas salivales y músculos depresores del maxilar que también se insertan por detrás el geniogloso, el genihiodeo, el milohiodeo, etc. músculos que han de ejercer el movimiento de descenso del maxilar para que después vengan los que suspenden al maxilar y se produzca la masticación.
Si vemos al maxilar armado con sus partes blandas, nos encontramos que este esta recubierto por su cara interna por glándulas salivales, las llamadas glándulas menores y esa es una explicación también de porque uno de los síntomas de este hueso es la sialorrea, la irrigación que provoca la fractura sobre la glándula hace que esta segregue enormes cantidades de saliva.

Se ha visto dentro de las incidencias del maxilar inferior son los varones los que rompen más este hueso en diferencia a las mujeres, en proporción de 3 a 1 eso significa que si hacemos una estadística y nos encontramos con 4 fracturas de maxilar inferior 3 son de varones y 1 de mujer.

FRACTURAS DE LA ORBITA (I)

Veremos las fracturas que afectan el tercio medio de la cara. Cuando habíamos hablado de fracturas de la cara, habíamos hablado de fracturas del tercio superior, tercio medio, tercio inferior.
Hoy vamos a ver las lesiones fracturarías del tercio medio, en especial a las que afectan en la orbita y para comprender las fracturas orbitarias tenemos que hacer algunas consideraciones importantes ya que no se trata a la orbita como un hueso sino como una estructura ósea que va ser afectada por un traumatismo.

Las dos regiones orbitarias están situadas en la parte más alta del tercio medio facial y circundando a la gran cavidad nasal y como ven las orbitas están conformadas por la articulación sincrónica de varios huesos, la afectación de cualquiera de las partes que constituye a la orbita naturalmente que nos va provocar también fracturas en esa región. Por eso decimos que las fracturas de la orbita, nos hace conocer dos tipos de etiología:

1. Traumatismo de acción directa, es decir aquellos golpes o traumas que accionen directamente la región orbitaria.
2. Traumatismos de acción indirecta, vale decir aquellas lesiones traumáticas que afecten a algunas de las partes constitutivas de la orbita. Por Ej. si nosotros analizamos este hueso malar que compone prácticamente el 85% de la pared externa de la orbita y también constituye un 50% del piso de la orbita, entonces si el hueso cigomático o malar queda fracturado automáticamente podemos comprender que la orbita en si, indirectamente por lesión del malar también la orbita de fractura.

Si nosotros hemos comprendido la estructura orbitaria como tal, tenemos que recordar que estas dos cavidades están destinadas a alojar a un órgano importante sentido que es la vista, el globo ocular y todos sus anexos y de ahí entonces que todos los síntomas y los signos que vayamos a encontrar en la clínica de las lesiones fracturarías orbitarias, han de estar referidas a esa parte funcional de la vista.
Cuando se rompa indirectamente esta cavidad orbitaria se a de ver afectada, si nosotros metiéramos una cámara fotográfica dentro del cráneo y vamos a ver la colindad desde atrás y nos va llamar poderosamente la atención este elemento amarrillo del centro, ese hueso tan difícil en su estructura, tan complejo en su conformación es el etmoides y si nos fijamos bien las masas laterales de etmoides están formándonos gran parte de las paredes internas de la orbita, eso ya nos a de explicar por que por Ej. Cuando hay un traumatismo que rompa esas paredes internas también ese paciente nos a de presentar signo y síntomas neurológicas por Ej. Podría encontrarse un flujo de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales lo que hemos llamado como Rinorrea, no hay que extrañarse que un paciente por estallidos orbitarios por acción traumática nos de signo y sintomatología neurológica porque que razón, porque esta pieza ósea el etmoides es parte elemental de la estructura del compartimiento anterior de la base craneal.
Esta es una transluminación de un cráneo articulado, es decir a un cráneo articulado por el agujero occipital le hemos metido una fuente de luz y junto con las orbitas y la sínfisis del mentón las zonas de mayor Hiperclaridad, la Hiperclaridad es signo de debilidad ósea, no es lo mismo esta zona orbitaria hiperclara que esta zona densa, vale decir las orbitas no van a resistir mucho al trauma y sobre todo una arrea, vean esta zona de forma de un triángulo hiperclara, es la zona más débil de todo el esqueleto facial y corresponde al piso de la orbita, es la parte constitutiva de la apófisis orbitaria del hueso palatino, es el punto más débil no solo de la orbita sino de todo el esqueleto facial y esa es razón por la cual un traumatismo de acción directa contra una orbita ha de provocar el estallido de esta área del punto más débil, se a de romper la orbita.

Un traumatismo de acción directa contra esta lesión obviamente nos va estallar el meso orbitario en este punto.
Además de ver la estructura ósea de la cavidad orbitaria vemos su contenido, gráficamente vamos a ver esta imagen, tenemos al globo ocular con sus anexos, aquí estamos viendo a los dos párpados, tanto el párpado superior como el inferior se insertan en las paredes óseas de la orbita es decir en la pared externa en la pared interna a través de dos tendones, son llamados los tendones conjuntos de los párpados y ¿Cómo están estructuradas las funciones de los párpados? si cerramos los párpados o los abrimos y encontramos una abertura de dirección horizontal en los párpados es decir, los párpados se cierran o se abren en forma horizontal a eso llamamos abertura horizontal del párpado eso es en lo normal, ¿Qué ocurre si una de las paredes orbitarias se rompe? por Ej.: si nos una fractura en la pared externa por acción de la gravedad toda esta zona es rendida al caer y esta abertura horizontal se ha de alterar, la abertura va ser semivertical llamada Antimongólica de los párpados es el primer signo capital primario de fractura orbitaria, es decir la fractura Antimongólica o semivertical una mala posición de abertura palpebral.

Si analizamos por dentro la abertura de la orbita nos encontramos con el globo ocular y sus músculos que permiten el movimiento del globo, ¿Qué ocurre si por Ej. El piso de la orbita se rompe? estalla, por debajo del piso tenemos una cavidad abierta que es el seno maxilar, entonces todo el contenido orbitario a de caer a ese vació que es el seno maxilar, indirectamente el globo ocular a de descender y se a de ir para atrás, es decir a de sufrir en el estallido orbitario el globo ocular un movimiento de descenso y retroceso este movimiento se llama Enoftalmos, hundimiento del globo ocular es el segundo signo primario o capital de las fracturas orbitarias.

Si seguimos con el Ej.: del estallido de la orbita y decíamos en globo desciende abajo, cae estos músculos al tomar contacto con los rasgos de la fractura se van a enganchar en ellos y ese paciente no va poder mover su globo ocular, es decir a de haber una inamovilidad del globo ocular de la orbita rota y así encontramos al tercer signo capital de la fractura de orbita.