Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) es parte del complejo de la enfermedad tromboembólica venosa que incluye al tromboembolismo pulmonar (TEP).

La TVP afecta aproximadamente dos millones de personas en los Estados Unidos por año. Se considera que la incidencia es de 1-2 por cada mil habitantes. Depende de la edad de la persona, en niños es muy rara y en mayores de 40 años su frecuencia aumenta en forma significativa. Por cada persona con TVP confirmada, el diagnóstico se ha excluido en otras tres.

El TEP la mayoría de las veces es secundario a la TVP de los miembros inferiores (aproximadamente 90%).

La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia en las piernas, en los repliegues y cúspides valvulares, debido a que en estos sitios el ambiente es propicio porque la velocidad de la sangre es menor y la corriente local presenta rotaciones elipsoidales y casi estáticas, favoreciendo los factores de coagulación y procoagulantes sobre el endotelio.

Después de formado, el trombo se propaga por yuxtaposición en forma proximal, pero también en forma distal al disminuir la velocidad del flujo. La parte más peligrosa del trombo es cuando se encuentra en su parte cefálica por su capacidad de desprenderse y producir TEP. Las venas gemelares y las sóleas, ubicadas en la pantorrilla, son los sitios en donde con mayor frecuencia se origina la TVP. Parece que allí hay menor velocidad de la sangre.

CUADRO CLÍNICO

Depende del sitio en donde se produzca la obstrucción. En las piernas se puede notar un edema, aumento del diámetro en la extremidad, dolor, ingurgitación venosa (hinchazón de la vena) y cianosis de la extremidad (coloración azulada), lo cual se aprecia mejor en la planta de los pies y cuando el paciente está sentado en el borde de la cama. En los casos severos, aunque con poca frecuencia, ocurre edematización de la extremidad con mucho dolor. Se presentan flictenas (ampollas) y puede llegar hasta la gangrena de la extremidad.

En estos casos además de la obstrucción venosa hay compromiso en el retorno linfático. Es muy importante identificar los factores de riesgo en toda persona para adoptar medidas profilácticas.

TRATAMIENTO

Ante sospecha clínica confiable (dolor súbito de la extremidad acompañado por edema, ingurgitación venosa, cianosis de la extremidad y ausencia de fiebre significativa), se puede iniciar el tratamiento. Luego se solicita el examen

(Doppler color) para documentar el diagnóstico. Si el estudio demostró compresión extrínseca y no hay trombosis, se suspende la anticoagulación, pero si se demostró se pasa a:

1.Heparina no fraccionada (HNF), la cual se debe administrar de acuerdo con el peso del paciente, 80 unidades por kg, por vía intravenosa como dosis de ataque, seguida por dosis variable entre 15-25 unidades por kg por hora.

2. Antes de iniciar el tratamiento, obtener muestra de sangre para hemograma completo, recuento de plaquetas, Tiempo Parcial de Tromboplastina activada (PTTa) y Tiempo de Protrombina (TP) basales. Hasta donde sea posible, no se debe iniciar anticoagulación sin estos exámenes.

3. De acuerdo con el valor del PTTa, seguir la anticoagulación. El PTTa se debe medir el primer día cada seis horas y luego una vez al día, hasta obtener la prolongación de él a una relación entre 1,5 y 2,0 del control basal del paciente. La dosis de heparina se ajusta de acuerdo con el PTTa

Para el ajuste se debe contar con laboratorio confiable y que pueda realizar estos estudios en el momento que se necesitan.