Sin embargo, es necesario hacer algunas aclaraciones al respecto. Primero, este es un fenómeno degenerativo de larga evolución producido por una sobrecarga (deportiva o no) y que presenta elementos degenerativos e inflamatorios teniendo un periodo variable de tiempo en forma subclínica (sin síntomas). Es así que el uso del sufijo “itis”, que significa inflamación aguda, no es el que mejor lo refleja y debiera hablarse de entesopatía (entesis es el nombre de la unión tendón-hueso) que describe mejor el trastorno. Segundo, esta lesión se produce en los deportes con raquetas, golf y natación, pero asimismo en actividades laborales o en dueñas de casa, siendo la fisiopatología diferente.
Al realizar un esfuerzo repetitivo con los músculos extensores se produce fatiga muscular, lo que lleva a aumentar la tensión en los tendones, y en estos casos en la inserción de ellos, toda vez que son muy cortos, produciendo un daño estructural de las fibras tendinosas al superar los límites de elasticidad, con la consiguiente rotura fibrilar. Involucra, además, fenómenos inflamatorios que llevarán a una alteración de la microcirculación y esta, a su vez, desencadena una alteración trófica, es decir se produce una reparación defectuosa con la formación de un tejido fibroso de mala calidad con escasa regeneración (llamado tejido angiofibroblástico), esto determina que el fenómeno no mejore autoperpetuándose, ya que al someterse a nuevas tensiones se producen microrroturas que reinician el proceso haciéndolo refractario al tratamiento.
Los síntomas
Los pacientes presentan un dolor muy puntual en el epicondilo de la paleta humeral. Además, tienen imposibilidad de tomar algo con la palma de la mano hacia abajo y dolor al dar la mano con el codo extendido.
Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico, pero además se puede apoyar con la radiografía convencional, que habitualmente es normal y en casos prolongados presenta alguna calcificación en la zona de la lesión.
El examen de elección es la Ecografía Musculoesquelética, que muestra con detalles las características de la lesión, engrosamiento, alteración de la trama fibrilar, congestión, calcificaciones y microrroturas, las que permitirán al médico tratante determinar el tratamiento y hacer un pronóstico sobre el tiempo necesario de éste. La desventaja de este método es que es operador-dependiente, vale decir, sus resultados dependen de la experiencia y conocimiento del médico radiólogo.
La imagen por Resonancia Magnética también muestra una alteración de señal en la inserción de los extensores, pero con menos detalles. Si se agrega a esto que tiene un mayor costo se reservará solamente para los casos en que exista una duda diagnóstica con patología intraarticular de codo.
PREVENCIÓN
El mejor tratamiento de esta lesión es la prevención, por lo cual es importante corregir los defectos técnicos, realizar una preparación física adecuada al deporte, realizar elongaciones específicas de los extensores y flexores, sobre todo al jugar más de lo habitual. Colocar hielo local frente a mínimas molestias y si éstas persisten, consultar precozmente a un especialista, ya que hay una directa correlación entre la precocidad del diagnóstico y tratamiento y una pronta recuperación de la lesión.
¿Por qué se produce?
Sus mecanismos de producción son diferentes dependiendo del deporte.
En el tenis se produce con gran frecuencia, llegando a presentarse entre un 35 a 50 por ciento de los jugadores, tanto a nivel amateur como competitivo, y es diferente según el nivel de tenis que tenga. En los jugadores amateurs se produce por falla de técnica y en los profesionales por cargas excesivas.
Es así que en los jugadores aficionados se produce habitualmente al realizar el golpe de revés sin lograr mantener la muñeca fija; se realiza una ligera hiperextensión de ella con la consiguiente sobrecarga de los extensores que se insertan en el codo.
En cambio en los profesionales se produce principalmente en el saque en la etapa de desaceleración. Después de golpear la pelota en el aire se produce una contracción intensa de los extensores para frenar el golpe, especialmente si se realizó una pronación excesiva (mayor rotación interna del antebrazo).
A lo anterior se agregan factores coadyuvantes, tales como los desbalances musculares, descritos hasta en un 70 por ciento en jugadores de ranking menores de 18 años en Estados Unidos sin planes de acondicionamiento físico adecuados; la falta de transferencia de energía y rotación del tronco realizando el movimiento a expensas de la extremidad superior, no logrando compartir la carga, también será más frecuente en aquellos con predisposición genética, stress ocupacional, deficiencias físicas (enfermedades neurológicas que produzcan atrofia muscular) o en aquellos con lesiones a repetición.
En el golf se produce en el codo que enfrenta el swing, también por un gesto deportivo erróneo al realizar una hiperextensión de la muñeca al momento de golpear la pelota, al mantener el tronco rígido. Lo recomendable es que debiera, por el contrario, mantener la muñeca rígida y rotar el tronco. En la natación también se produce este tipo de lesión y se ve principalmente en la técnica de espalda.
Además, esta patología se ve principalmente en los deportes con raqueta como pádel, raquetbol, squash, tenis de mesa. Es menos frecuente en deportes como el básquetbol o voleibol, a pesar de que botean mucho y se usa bastante el brazo.
TRATAMIENTO
El manejo de esta lesión es médico-kinésico en cerca de un 90 por ciento, reservándose la cirugía para los casos rebeldes.
El tratamiento de estas lesiones se inicia con la suspensión de la actividad física o movimientos repetitivos que intervinieron en su génesis, no siendo necesario el reposo absoluto. El tiempo variable dependerá de la actividad y del grado de daño estructural que nos muestra la ecografía. El uso de hielo local por 10 minutos 2-3 veces al día, especialmente después de tener que usar la extremidad superior, aunque sea en actividades cotidianas, es importante.
Los antiinflamatorios orales y/o locales (gel o crema) van a ayudar a disminuir la inflamación y dolor. La rehabilitación kinésica es fundamental, ya que los ejercicios de fortalecimiento y elongación son considerados regenerativos, al favorecer la mejoría de los tejidos y de la circulación, permitiendo la regeneración de los tejidos originales, por lo tanto, es un pilar fundamental de la recuperación.
Se han descrito numerosos tratamientos complementarios, tales como la infiltración corticoidal, la acupuntura y el uso de botulina entre otros, todos los cuales buscan disminuir el proceso inflamatorio y el dolor para poder realizar la kinesioterapia, con resultados variables y controvertidos. Se pueden destacar las ondas de choque extracorpórea, las mismas que se usan para bombardear los cálculos uretrales, que han tenido un desarrollo importante estos últimos años y que presentan resultados de mejoría cercanas al 70 por ciento, pero que se siguen considerando una alternativa pre quirúrgica, y que producen impactos en el tejido alterado provocando lesiones que estimulan los fenómenos regenerativos.
La cirugía es el último recurso, considerándose para aquellos casos en que fracasa el tratamiento médico y que a los tres y seis meses de evolución y con alteraciones estructurales a la ecografía no han mejorado. Para algunos, la presencia de microrroturas intrasustancias es sinónimo de mala evolución y la consideran una indicación.
Existen tres alternativas quirúrgicas: Percutánea, Artroscópica y Abierta, con buenos resultados de 93, 95 y 97 por ciento, respectivamente.
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