Fracturas en las extremidades

Las fracturas requieren un cuidado de emergencia, por ello Doctor en Casa le explica cómo ayudar a una persona que tiene una fragmentación.

Lo principal. El principio básico es inmovilizar el miembro fracturado, para ello existen férulas especiales, pero si no tiene acceso a estos elementos se puede improvisar usando cartones, trozos de madera, gajos de árboles o algún elemento para asegurar esa extremidad.

Evite más daños. No mueva al herido del lugar donde se encuentra, salvo que la vida de la persona y del socorrista estén en peligro.

Destape la ropa de la zona afectada, buscando puntos dolorosos y deformaciones, para identificar dónde y cómo está la fractura. Retire todo elemento que perjudique la circulación.

Antes de inmovilizar. Si tiene acceso a hielo, envuelva un poco en una toalla y aplique en la parte afectada. Esto para reducir el dolor y el edema que se forma en el lugar lastimado.

No intente mover el hueso a su lugar, porque puede producir más dolor y si la fractura es expuesta estaría introduciendo suciedad del exterior a los tejidos circundantes a la fractura.

La férula. Primero se deben colocar las vendas que servirán como amarre de la férula por debajo del miembro afectado.

Los elementos que harán de férulas se los debe colocar a los lados del hueso fracturado o por debajo, dependiendo de la rotura.

El amarre que sujetará a las férulas, debe realizarse en los extremos de los huesos, para asegurarse que no haya ningún movimiento.

Si la fractura es expuesta y tiene hemorragia; use compresas estériles o paños limpios para cubrirla.

¿Por qué se produce la fractura de cadera en la edad de oro?

Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture. Podríamos separarlos en dos grandes grupos, siendo el primero la resistencia del hueso y el segundo, la energía aplicada a este para que se rompa. La resistencia del hueso está determinada fundamentalmente por la masa ósea, es decir la cantidad de hueso de buena calidad, que tiene que ver con la densidad mineral que este contiene. Se estima que en la tercera década de la vida, se llega al máximo nivel de masa ósea, y de ahí en adelante, se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las mujeres, y sobre los 70 años en los hombres, donde la pérdida es mucho más acentuada. De tal modo que mientras mayor sea la reserva, más resistencia tendrá el hueso al momento de recibir golpes. Las caídas, son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera, mismas que se producen por la visión defectuosa, falta de equilibrio, etc.

Fractura de clavícula, común en las artes marciales Una dolorosa lesión causada por golpes

La fractura de la clavícula es un rompimiento en el hueso clavical, (también llamado clavícula), que conecta al esternón, ubicado en el tórax, con el hombro.

La clavícula se puede fracturar en la el tercio medio, que es la porción media de la clavícula, que es el sitio más común para estas le­sio­nes; el tercio distal, que es la parte final de la clavícula que la se co­nec­ta con el hombro o el tercio medial, que es el final del hueso clavical en el punto que se conecta di­rec­ta­men­te ­con el esternón.

Generalmente, una fractura de cla­vícula es causada por un trauma en el hueso de la clavícula, ha­bi­tual­mente originado en un golpe directo a la cla­vícu­la o una caída sobre un brazo extendido, en tanto que los recién nacidos pueden romperse una cla­vícula al pasar a través del canal de parto.

FACTORES CONTRIBUYENTES

Un factor de riesgo es un elemento que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad, pa­de­ci­mien­to o lesión.

En este caso con­creto, estos fac­to­res pueden ser la edad avanzada del paciento, debido al in­cre­men­to en los ries­gos de que sufra caídas, os­teo­po­ro­sis, afec­cio­nes óseas con­gé­ni­tas o, en el caso, de per­so­nas de menor edad o niños, participación en de­por­tes de con­tac­to o violencia física.

Los síntomas que revelan la pre­sen­cia de esta lesión son dolor, en ocasiones severo; hombros de­caídos, hacia abajo y hacia delante, inhabilidad para levantar el brazo debido al dolor, un abultamiento o deformidad visible encima del sitio de la fractura y/o sensibilidad y sudoración en el área afectada.

MÉTODO DE DIGNÓSTICO

Para diagnosticar esta lesión, el médico interrogará al paciente acer­ca de sus síntomas, su actividad física, cómo se lastimó y examinará el área lesionada.

Una radiografía despejará todas las dudas, pues mostrará, en caso de existir, el sitio exacto de la lesión si es que estuviera presente.

Una vez confirmada la fractura de clavícula, el tratamiento a se­guir ­de­pen­derá de la severidad de la lesión, aunque se debe contemplar los si­guientes pasos de cum­pli­mien­to im­pres­cin­d­i­ble: po­ner las par­tes del hue­so de nuevo en su posición ori­ginal, lo cual puede re­que­rir de anes­tesia y, en raras oca­siones, de ci­rugía, ade­más de man­tener juntas las pie­zas mientras se recupera el hueso con el brazo inmovilizado.

La mayoría de las fracturas de cla­vícula puede tratarse con un ven­da­je en forma de ocho, el cual se en­reda alrededor del cuerpo y de los hombros, o bien con un cabestrillo para el brazo. Estos artefactos ayu­dan a sostener el hombro en su lugar y a que la clavícula sane, tratamiento que debe com­ple­men­tar­se con analgésicos.

En contadas ocasiones, puede ne­cesitarse de una cirugía para re­aco­modar el hueso.

El traumatólogo o el cirujano pueden insertar alfileres o una placa o tor­ni­llos en el hueso para mantenerlo en su lugar mien­tras sana, aunque, de todas maneras, el paciente de­berá usar ca­bes­tri­llo o el vendaje en for­ma de ocho, mien­tras el hueso se suelda y re­cu­pera por completo.

Cuando el médico decida que el lesionado está listo, comenzará a mover el hombro en un rango li­mi­ta­do y hará ejercicios de es­ti­ra­mien­to bajo el control y asesoramiento de un ­fi­sio­te­ra­peu­ta.

TIEMPO DE RECUPERACIÓN

Las estadísticas y la experiencia enseñan que un niño puede sanar rápidamente en tres o cuatro se­ma­nas si se produjera esta lesión, en tanto que un adolescente puede hacerlo en un plazo de seis a ocho semanas y un adulto, quien ya ha dejado de crecer, puede requerir de ocho a 10 semanas para sanar por completo de la dolencia.

Esta lesión es común y afecta a dos grupos muy diferentes de personas: los niños y los atletas.

LAS CAUSAS DE LA LESIÓN

Muchos be­bés nacen con la cla­vícu­la frac­tu­ra­da al descender por el canal de nacimiento. La clavícula de un niño puede sufrir fisuras con facilidad con un golpe directo o al caerse, porque no se endurece por com­ple­to sino hasta que la persona tiene unos 20 años.

Un atleta puede frac­turarse la cla­vícu­la al caer por­que la fuerza de la caída se trans­mi­te desde el codo y el hombro hasta la clavícula.

La clavícula es considerada parte del hombro.

Está por encima de varios nervios y vasos sanguíneos importantes. No obstante, estas estructuras vi­ta­les rara vez resultan lesionadas cuando se produce una frac­tu­ra de cla­vícu­la debido a la naturaleza misma de este hueso que no forma parte de una articulación.

Fractura de clavícula, común en las artes marciales Una dolorosa lesión causada por golpes

La fractura de la clavícula es un rompimiento en el hueso clavical, (también llamado clavícula), que conecta al esternón, ubicado en el tórax, con el hombro.

La clavícula se puede fracturar en la el tercio medio, que es la porción media de la clavícula, que es el sitio más común para estas le­sio­nes; el tercio distal, que es la parte final de la clavícula que la se co­nec­ta con el hombro o el tercio medial, que es el final del hueso clavical en el punto que se conecta di­rec­ta­men­te ­con el esternón.

Generalmente, una fractura de cla­vícula es causada por un trauma en el hueso de la clavícula, ha­bi­tual­mente originado en un golpe directo a la cla­vícu­la o una caída sobre un brazo extendido, en tanto que los recién nacidos pueden romperse una cla­vícula al pasar a través del canal de parto.

FACTORES CONTRIBUYENTES

Un factor de riesgo es un elemento que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad, pa­de­ci­mien­to o lesión.

En este caso con­creto, estos fac­to­res pueden ser la edad avanzada del paciento, debido al in­cre­men­to en los ries­gos de que sufra caídas, os­teo­po­ro­sis, afec­cio­nes óseas con­gé­ni­tas o, en el caso, de per­so­nas de menor edad o niños, participación en de­por­tes de con­tac­to o violencia física.

Los síntomas que revelan la pre­sen­cia de esta lesión son dolor, en ocasiones severo; hombros de­caídos, hacia abajo y hacia delante, inhabilidad para levantar el brazo debido al dolor, un abultamiento o deformidad visible encima del sitio de la fractura y/o sensibilidad y sudoración en el área afectada.

MÉTODO DE DIGNÓSTICO

Para diagnosticar esta lesión, el médico interrogará al paciente acer­ca de sus síntomas, su actividad física, cómo se lastimó y examinará el área lesionada.

Una radiografía despejará todas las dudas, pues mostrará, en caso de existir, el sitio exacto de la lesión si es que estuviera presente.

Una vez confirmada la fractura de clavícula, el tratamiento a se­guir ­de­pen­derá de la severidad de la lesión, aunque se debe contemplar los si­guientes pasos de cum­pli­mien­to im­pres­cin­d­i­ble: po­ner las par­tes del hue­so de nuevo en su posición ori­ginal, lo cual puede re­que­rir de anes­tesia y, en raras oca­siones, de ci­rugía, ade­más de man­tener juntas las pie­zas mientras se recupera el hueso con el brazo inmovilizado.

La mayoría de las fracturas de cla­vícula puede tratarse con un ven­da­je en forma de ocho, el cual se en­reda alrededor del cuerpo y de los hombros, o bien con un cabestrillo para el brazo. Estos artefactos ayu­dan a sostener el hombro en su lugar y a que la clavícula sane, tratamiento que debe com­ple­men­tar­se con analgésicos.

En contadas ocasiones, puede ne­cesitarse de una cirugía para re­aco­modar el hueso.

El traumatólogo o el cirujano pueden insertar alfileres o una placa o tor­ni­llos en el hueso para mantenerlo en su lugar mien­tras sana, aunque, de todas maneras, el paciente de­berá usar ca­bes­tri­llo o el vendaje en for­ma de ocho, mien­tras el hueso se suelda y re­cu­pera por completo.

Cuando el médico decida que el lesionado está listo, comenzará a mover el hombro en un rango li­mi­ta­do y hará ejercicios de es­ti­ra­mien­to bajo el control y asesoramiento de un ­fi­sio­te­ra­peu­ta.

Tiempo de recuperación

Las estadísticas y la experiencia enseñan que un niño puede sanar rápidamente en tres o cuatro se­ma­nas si se produjera esta lesión, en tanto que un adolescente puede hacerlo en un plazo de seis a ocho semanas y un adulto, quien ya ha dejado de crecer, puede requerir de ocho a 10 semanas para sanar por completo de la dolencia.

Esta lesión es común y afecta a dos grupos muy diferentes de personas: los niños y los atletas.

LAS CAUSAS DE LA LESIÓN

Muchos be­bés nacen con la cla­vícu­la frac­tu­ra­da al descender por el canal de nacimiento. La clavícula de un niño puede sufrir fisuras con facilidad con un golpe directo o al caerse, porque no se endurece por com­ple­to sino hasta que la persona tiene unos 20 años.

Un atleta puede frac­turarse la cla­vícu­la al caer por­que la fuerza de la caída se trans­mi­te desde el codo y el hombro hasta la clavícula.

La clavícula es considerada parte del hombro.

Está por encima de varios nervios y vasos sanguíneos importantes. No obstante, estas estructuras vi­ta­les rara vez resultan lesionadas cuando se produce una frac­tu­ra de cla­vícu­la debido a la naturaleza misma de este hueso que no forma parte de una articulación.

Altas dosis de vitamina D en adultos previenen las fracturas

La República.pe Un nuevo análisis de casi una docena de estudios sobre los efectos de la vitamina D en personas mayores ha concluido que se necesita una dosis diaria de por lo menos 800 unidades internacionales (UI) para prevenir las roturas de huesos.

Se encontró que una dosis alta de esta vitamina reduce el riesgo de fractura de cadera en 30 por ciento. Las dosis más bajas no tienen ningún efecto.

El informe, publicado en el New England Journal of Medicine, también sugiere que el exceso de calcio, quizás más de 1,000 miligramos (mg) por día, puede hacer desaparecer dicha ventaja, o cual resulta paradójico: mientras más suplementos de calcio se consumen, menos ventaja se obtiene de las dosis altas de vitamina D.

“Estas fracturas de cadera cuestan mucho y son eventos muy graves que por lo general son el final de la vida independiente para una persona mayor. Cincuenta por ciento no recupera su movilidad, por lo que reducir el riesgo de fracturas en un 30 por ciento con sólo un suplemento de vitamina sería una enorme oportunidad para la salud pública”, dijo el investigador principal del estudio, el Dr. Heike Bischoff-Ferrari, del Hospital Universitario de Zurich, en Suiza.

El Instituto de Medicina recomienda que la mayoría de los adultos tengan de mil a mil doscientos mg de calcio al día y 600 a 800 UI de vitamina D. Se fija un límite superior recomendado de 2 mil mg de calcio y 4,000 UI de vitamina D.

Bischoff-Ferrari dijo que la falta de beneficio observada en otros estudios “puede explicarse por la falta de constancia en la adherencia al tratamiento y a los suplementos de vitamina D tomados fuera de la medicación del estudio”.

Arrugas predicen riesgos de fracturas

La abundancia y la profundidad de las arrugas en el rostro y el cuello pueden ayudar a predecir los riesgos de fracturas óseas en las mujeres, según un estudio estadounidense. El informe destaca que el nivel de proteínas que hay en la piel está relacionado con el nivel contenido en los huesos. Los investigadores de la universidad Yale examinaron a 114 mujeres menopáusicas para dar con el resultado ya publicado.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR (VII): COMPLICACIONES

Son siempre de 2 tipos:

o Inmediatas: Traducidas por hemorragias o infecciones, las evitamos suturando las heridas y ligando los vasos, las infecciones sistemáticamente diagnosticada la fractura de maxilar inferior tenemos que darle antibióticos como ser la Penicilina Sódica + Gentamicina + Metronidazol.

o Tardías: Generalmente estas son funcionales, han reducido mal la fractura, no se hizo un buen bloqueo intermaxilar, el paciente a movido su boca y lastimosamente otra vez se ha roto ese hueso. Entonces el paciente presente una mala oclusión dentaria y tendremos que refracturar el hueso y volverlo a reducir.

Si el paciente no tiene dientes en los edentus, se realiza el vendaje de Warton, realizamos la osteosíntesis con las placas y tornillos y al señor le cierras su boca y le colocas un vendaje en casco.
Otra forma pasa hilo de alambre desde la encía superior a la encía inferior, le cierran la boca, se hace un bloqueo intergingival.

FRACTURAS DE LA ORBITA (VI): COMPLICACIONES

Las complicaciones son:

o Inmediatas
o Mediatas
o Tardías

o Inmediatas: Las más frecuentes son: las hemorragias y las infecciones, esas temidas hemorragias a las cuales ya hemos hecho referencia, las retro bulbares que provocan ceguera, si se diagnostica un hematoma detrás del globo ocular es de suma urgencia drenarlo a las 2 horas máximas porque sino se producen ceguera por compresión. Y en las infecciones como en las fracturas faciales como estas siempre hay que usar antibióticos profilácticos, como la asociación de la Penicilina Sódica que nos cubre a los Gram. +, Gentamicina que nos cubre a los Gram. – y el Metronidazol que nos cubre a los anaerobios.

o Tardías: Nos encontramos con las:

1. Funcionales: Paciente que ve doble, alteración visual, forma de al posición del globo.
2. Estéticas: Traducidas por esas formas deformantes que han visto en esos rostros deformados.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR (VI): ¿Cómo hacemos la ortopédica?

Pasamos alambres de acero entre los dientes que están a un extremo de la fractura hasta el otro extremo de la fractura, vale decir amarramos los dientes que separan a la línea de fractura, con el objeto de inmovilizar el rasgo fracturarío.
Aquí hay un principio quirúrgico maxilo facial que lo dio un Alemán que se llama Shuja, este señor dijo los únicos huesos que tienen prolongaciones al exterior son los maxilares y sus prolongaciones son los dientes y si nosotros aquí estamos uniendo los dientes que están a los extremos de la fractura estamos inmovilizando la fractura ese es el principio para hacer este amarre interdentario o bloqueo interdentario para sujetar este punto, inmovilizar ortopédicamente esta fractura pero la cosa va más allá a veces no es suficiente poner la placa y hacer le amarre, los músculos son muy fuertes.

Entonces tenemos que hacer un bloqueo intermaxilar eso significa que estos dientes inferiores con los mismos alambres los amarras a los dientes superiores, le cierras la boca al paciente y le suturas sus dientes con alambres para evitar que se mueva el maxilar, para evitar que abra la boca eso significa un bloqueo intermaxilar que debe ser colocado durante 6 a 8 semanas.

El Bloqueo intermaxilar en los niños debe ser intermitente, significa bloquear y desbloquear, a ese paciente niño infante le haces un bloqueo intermitente, dijimos 8 semanas de bloqueo, bloqueas 2 semanas, desbloqueas 2 días, permites que el niño mueva su maxilar 2 días, al cabo de los 2 días vuelves a bloquear otras 2 semanas, desbloqueas otros 2 días y así sucesivamente hasta llegar a los 2 meses.
¿Por qué hacemos eso en los niños?
Si a un niño le mantienes con su maxilar bloqueado, inmóvil sus articulaciones le provocas una anquilosis en las articulaciones temporomaxilo faciales, tienes que permitir el movimiento de sus articulaciones para que no se anquilose y no así en los adultos porque los adultos ya han desarrollado completamente sus cartílagos articulares, el niño no y ese cartílago puede anquilosarse.

FRACTURAS DE LA ORBITA (V): TRATAMIENTO

1. Tratamiento de Urgencia: La fractura es una cosa y la urgencia traumática es otra y el tratamiento de urgencia esta destinado a las 3 cosas del ABC del trauma.

A = Vía aérea
B = Sangrado
C = Choque

2. Tratamiento definitivo: Es imposible reducir una fractura de orbita porque son láminas ósea muy finas, entonces la reducción la trasformamos en reconstrucción de la pared orbitaria y esa reconstrucción la vamos hacer a través de implantes de cartílago de hueso, si estallo por Ej. el piso, tendremos que reconstruir el piso.



Aquí han hecho una incisión en el párpado inferior hemos levantado la piel, esta sostenida por los ganchos, la pinza esta levantando el colgajo del músculo orbitario, hemos expuesto el piso orbitario y a través de ese hueco metemos una lámina de cartílago par restituir ese piso que esta roto.

También podemos hacer una incisión amplia en toda la región coronal, nos llevamos el colgajo cutáneo hacia delante y exponemos los dos techos orbitarios, por los cuales accedemos al techo e incluso a las paredes externas o si es que quiere a las internas.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR (V): TRATAMIENTO

1. Tratamiento de urgencia: La urgencia no esta en la fractura esta en el trauma, garantizando al paciente que respire porque puede sangrar, puede haber coágulos, los dientes a veces se rompen y se desprenden la vía aerea superior suele alterarse, entonces hay que despejarla y dar aire.
Hay que evitar la hemorragia, el desgarro de la mucosa sangra abundantemente, habrá que ligarlo y suturarlo, muchas veces esos pacientes vienen en estado de choque, hay que revertir ese estado.

2. Tratamiento definitivo: ¿Cómo tratamos definitivamente una fractura? Pues reduciéndola e inmovilizándola ese es el principio elemental, así se haya roto el fémur, la clavícula, la nariz o el maxilar.
¿Cómo y cuándo reducimos una fractura del maxilar inferior?
Siempre mediata o tardíamente, es decir no en ese momento, es una cirugía programada, dos, tres cuatro días después una vez que el estado general del paciente te lo permita. ¿Cómo lo hacemos? siempre en forma cruenta, incisiones para abordar el punto de la fractura y hacer la inmovilización.
¿Cómo inmovilizas un maxilar inferior?

Existen 2 formas:

a) Quirúrgica a través de placas y tornillos o puntos de alambres.
b) Inmovilización ortopédica.

Aquí tienen todos los puntos de incisiones para abordaje del
maxilar inferior, la línea punteada significa abrirle el labio incidir dentro de la mucosa oral para entrar a todo el área de la sínfisis y parte del cuerpo y las líneas continuas de los lados implican incisiones sobre la piel par ingresar hasta el punto de fractura.
Aquí tenemos un esquema de lo que son las inmovilizaciones, este punto de alambre es un punto de inmovilización quirúrgica bien puede ser una placa de titáneo con sus cuatro o cinco tornillos.

FRACTURAS DE LA ORBITA (IV): DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

La mentonaso placa, la proyección de Baters, nos muestra todo el tercio medio del rostro en forma integra, estamos viendo las cuatro paredes de las orbitas y sobre todo estamos viendo los senos maxilares limpios, si en una imagen de estas encontramos senos maxilares ocupados, velados y el paciente a tenido un trauma, busquen la fractura, un signo imagenológico típico de fractura facial es el velamiento del seno maxilar, ¿Por qué se puede velar un seno maxilar? Por 3 cosas, ocupamiento de sangre como efecto de una fractura, por ocupamiento de pus, por una infección, un sinusitis o por una masa tumoral.
Pero si nuestro paciente tiene el seno maxilar ocupado y a sufrido un trauma vamos a pensar que lo tiene ocupado por sangre. En esta imagen vemos el seno maxilar izquierdo completamente velado y el paciente sufrió un trauma, entonces busquemos la fractura y vean esta orbita absolutamente alterada comparen con el otro lado es una orbita sana intacta, regular. El piso izquierdo se a alterado en su estructura, a estallado el piso tenemos una fractura de piso orbitario izquierdo.

Las Tomografías también son útiles para estos casos y este es una caso patético, es decir la pared externa de la pared de la orbita sana versus la pared externa de la orbita fracturada hay un alteración morfológica ahí y si vamos mas allá vemos estos fragmentos óseos procedentes de la fractura de la pared externa que están seccionando al nervio óptico, aquí se produjo una ceguera total, las imágenes tomografías son vitales en las lesiones fracturarías de la orbita, si hay una sospecha de fractura de orbita es necesario hacer una tomografía.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: DIAGNÓSTICO (IV)

1. Antecedente traumático: No hay posibilidad de fractura expontánea, incluso para esas fracturas patológicas debe de existir un trauma intenso o menos intenso.

2. Inspección: Mala oclusión dentaria, se afecta la movilidad y el contacto con el maxilar superior y la causa de la mala oclusión dentaria es la discontinuidad del arco dentario inferior nos referimos a la presencia del escalón, a la presencia de un desnivel que encontramos en los dientes inferiores y ¿Por qué se produce ese desnivel? una provocada la fractura inmediatamente hay contractura de los músculos de la masticadores de los dos lados y esa contractura mueve a los fragmentos desnivelando y provocándonos discontinuidad en el arco dentario inferior, se desbalancea el arco por acción contráctil de los músculos.

También encontramos trismus muscular que significa contractura de los músculos masticadores, ese movimiento que provoca el arco al romperse automáticamente nos lesiona la mucosa oral, produce una herida en la mucosa oral y eso nos da hematoma y hemorragia porque su mucosa oral se a rasgado se a cortado con los fragmentos óseos que se han movido. El paciente a de presentar dificultad a la deglución, Disfagia porque no puede tragar, al intentar tragar mueve el hueso y le duele y entonces no puede deglutir.

Hay hipersecreción salival, las glándulas salivales inferiores empiezan a producir excesivas cantidades de saliva que el paciente no puede tragar, entonces tiene que escupirla, hay un babeo constante.
Hay hipoestésia cutánea porque los nervios sensitivos que emergen por los alvéolos mentonianos se han lesionado o por lo menos están inflamados y eso se traduce en hipoestésia cutánea.
La zona cutánea vecina al punto de fractura se decolora, hay palidez de la piel, por una acción de vasocontracción sobre los vasos cutáneos.

Y por último existe halitosis que significa mal aliento, ¿por Qué hay mal aliento? Porque los restos alimenticios de la boca no pueden ser deglutidos y por que la herida de la mucosa oral empieza a degradarse, hay necrosis de la mucosa oral y da mal olor, hay un olor pútrido en el paciente con fractura del maxilar inferior.

3. Palpación: Buscamos la presencia de crepito que es manifiesto, grosero, esos dos fragmentos del maxilar crujen al intentar moverlos.
La movilización del hueso es anormal porque no es sincrónica, cuando uno mueve su maxilar el maxilar sube y baja sincrónicamente, aquí no, los dos fragmentos se mueven asincrónicamente.
Si palpamos los re-bordes de los huesos desde abajo, hemos de encontrar en algún punto la presencia del escalón en el contorno óseo.

4. Percusión: Es unimanual y buscamos dolor, percutimos la sínfisis y duele, el lugar donde duele es donde esta roto. Aquí estamos percutiendo la sínfisis, al paciente le duele el cóndilo, ocurre que si percutes la sínfisis la onda de vibración se transmite por el hueso y despierta el dolor en el punto de la fractura.
DEFORMIDAD + DOLOR = FRACTURA

El signo más importante de este hueso es la mala oclusión dentaria, es patognomónico de todas las fracturas faciales excepto de las fracturas de la nariz.
Casi siempre las fracturas del maxilar inferior son siempre expuestas porque sobre la fractura esta herida la mucosa y se puede ver el rasgo de la fractura a través del desgarro de la mucosa oral.

5. Radiología: La mas importante de todas la proyección panorámica para el maxilar inferior, es decir como si al hueso lo aplanamos y lo imprimimos vemos desde una articulación temporomaxilar hasta la otra temporomaxilar del otro lado.
Si vemos esta imagen nos encontramos con un rasgo fracturarío en la sínfisis y si queremos precisar más es parasinfisiaria izquierda, pero hay una fractura más en el ángulo derecho del lado del hueso, es un rasgo fracturarío que va dando la vuelta del vientre.
Si no tenemos la posibilidad de obtener esta radiografía, hay otra opción que es la imagen de Cadwel o proyección fronto-naso placa que es la inversa a la mentó-naso placa, en esa imagen estamos viendo todo el reborde inferior del hueso maxilar y encontramos el punto de fractura en el cuello del cóndilo del maxilar.
Trauma cráneo facial pedir una proyección cervical o de cráneo o cara.

FRACTURAS DE LA ORBITA (IV): DIAGNOSTICO

1. Antecedente Traumático: No existe la posibilidad de una fractura de orbita espontánea.

2. Inspección: Distopías oculo-orbitarias, es la alteración de la cavidad orbitaria y de su contenido, traducida por los cuatro signos capitales: diplopía, Enoftalmos, posición Antimongólica, inamovilidad; a estos cuatro signos primarios tendremos que sumarles los secundarios y son los comunes a todos los traumatismos, equimosis palpebral y conjuntival, inflamación y edema, es posible encontrar hematomas, hundimientos, etc.

3. Palpación: Tenemos que encontrar el signo del escalón en algún punto del marco orbitario y esa presencia del escalón detectado por la palpación nos esta indicando una fractura. Al hacer la palpación hay dolor.
DEFORMIDAD + DOLOR = FRACTURA

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (III)

Dijimos en clases anteriores las fracturas de la nariz las clasificamos de acuerdo a la deformidad que la nariz adopta después de romperse eran: laterales o hundidas.
Dijimos los maxilares superiores clasifican sus fracturas en función a la dirección que tiene el rasgo de fractura, es decir en relación a su trazo eran: transversales, piramidales y las disyuncionales.
Estas de maxilar inferior las clasificamos en función a la topografía del hueso, la clasificación del hueso dependen de donde se encuentre la fractura en el hueso para poderlas clasificar.

Entonces tendremos fracturas que afecten:

1. Fracturas Sinfisiarias.
2. Fracturas Corporales.
3. Fracturas Alveolares.
4. Fracturas Angulares.
5. Fracturas de la Rama Ascendente.
6. Fracturas Condilares.
7. Fracturas Coronoideas.

También las podemos clasificar según la incidencia de los distintos rasgos de la fractura en las distintas áreas de los huesos y son:

1. Cóndilo 36%
2. Cuerpo 21%
3. Ángulo 20%
4. Región de la sínfisis 14%
5. Región alveolar 3%
6. Región de la rama ascendente 3%
7. Coronoides 2%

¿Por qué es el cóndilo el que más se fractura y la coronoides es la que menos se fractura?
Si la posición es semejante solo que una esta un cm. y medio más adelante que la otra y porque esa diferencias, la respuesta es anatómica la protección del arco cigomático.

FRACTURAS DE LA ORBITA (III): Traumatismos Indirectos

Los Traumatismos Indirectos, son lesión fracturaría de los componentes de la estructura de la orbita en este caso el hueso cigomático, se rompe el malar, se mueve el cigomático por la fractura y nos altera indirectamente a la cavidad orbitaria ese efecto es valido para el maxilar superior, el frontal, cualquiera de esas partes constitutivas de la orbita que sean las afectadas indirectamente nos provocan las lesiones fracturarías.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR (II)

El grupo hectáreo más afectado por estas lesiones esta entre los 17-18 y 30 años de edad, ahí esta la mayor incidencia de estas lesiones y por lo general la causa que produce la fractura en nuestro medio es la agresión física ¿Por qué se rompe tanto el maxilar inferior? porque es un hueso relativamente débil y además por que hace excesiva prominencia en sentido inferior a la cara, cualquier golpe que viene al rostro desde abajo lo primero que impacta es al hueso maxilar inferior y las incidencia de las fracturas del maxilar inferior frente a las del resto de la cara, son las terceras en frecuencia.

Primer hueso facial en fracturarse en incidencias son los huesos nasales 60%.
Segunda incidencia fracturaría facial son los huesos cigomáticos 14% más o menos.
Terceros en incidencia fracturaría facial son los maxilares inferiores entre un 10 y 11%.

En los niños y en los ancianos esta fractura es rara no es frecuente pero suele darse.
Son los golpes de acción directa y de acción indirecta los que van a fracturar este hueso, eso que significa que si yo doy un golpe a la sínfisis, puede romperse la sínfisis esa la acción directa del golpe. Pero también puede ocurrir un golpe en la sínfisis nos puede fracturar el cóndilo esa es una fractura indirecta, es decir un golpe inferior sobre la sínfisis impacta al maxilar contra su articulación y la articulación sede fracturándose acción indirecta del trauma y es quizás el único hueso facial que reconoce fracturas patológicas me refiero a esa lesiones tumorales o afecciones infecciosas, osteomielitis que afectan al maxilar inferior y que suelen fracturarlo ante traumatismos mínimos que en un hueso sano no provocarían la fractura, no es raro encontrar fracturas del maxilar cuando un dentista trata de arrancar una muela, las extracciones dentarias en especial terceros molares pueden provocar rasgos de fractura a nivel del cuerpo o ángulo del hueso.

En esta foto le singularizo y les muestro la debilidad que tiene el hueso, pese a su volumen pese a su tamaño, vemos las áreas de Hiperclaridad en la región de la sínfisis que ofrecen menos resistencia que por ejemplo los maxilares superiores.
Si vemos de perfil lo mismo tanto la rama ascendente como el cóndilo son áreas de debilidad del maxilar inferior.

FRACTURAS DE LA ORBITA (II): El cuarto signo capital de la fractura orbitaria

tiene que ver con la visión, este nervio óptico en una fractura de orbita puede sufrir de dos maneras: se secciona por algún fragmento óseo que se haya metido por detrás o se comprime por la presencia de una colección sanguínea detrás del globo ocular y eso se traduce por ceguera es decir hay una alteración funcional de la visión que se traduce por ceguera o por diplopía.
Diplopía es visión doble ¿Por qué se presenta la diplopía? por que ese descenso o hundimiento del globo ocular ese Enoftalmos nos altera los ejes de la visión.
Cuando hay diplopía más traumatismo, más los otros 3 signos que hemos indicado, no duden en titular ese diagnostico como fractura de la orbita.


Los cuatro signos capitales o primarios de la fractura de orbita son:

 Posición Antimongólica de los párpados, hay una variación en la abertura palpebral.
 Enoftalmos, que es hundimiento o descenso del globo ocular
 Inamovilidad del globo ocular, por trabamiento de los músculos en los rasgos de la fractura, paciente no puede mover sus ojos.
 La alteración de la visión, traducida por ceguera o por diplopía.

Las fracturas de orbitas se producen por dos razones, por el traumatismo directo o bien un traumatismo indirecto.

Este es el mejor Ej.: de un Traumatismo Directo, vale decir un golpe de un balón contra una orbita, una piedra, un golpe de puño sobre una orbita ¿Qué ocurre en la sinergia de este trauma? esta pelota que impacta a la orbita provoca un determinada tracción sobre el globo ocular, hunde al globo ocular hacia atrás eso ejerce aumento de presión dentro de la cavidad orbitaria y esa cavidad responde rompiéndose en su punto más débil que es el piso de la orbita, solo los traumas directos como estés a la orbita producen el estallido, solo la acción directa, traumática sobre la orbita produce estallido, no hay otra forma ¿Qué esta ocurriendo? Se ha roto el piso orbitario cae la rampa orbitaria al seno maxilar, desciende el globo y los músculos se enganchan en los rasgos fracturarios lo que nos desencadenan todos esos signos y síntomas.

Para que esto ocurra ¿Qué condiciones adecuadas tiene que haber? que el elemento traumatizante tiene necesariamente que ser de mayor tamaño que el globo ocular, solo así se puede producir esto, si por

Ej.: el elemento traumatizante fuese de menor tamaño que el globo ocular en vez de una pelota un perdigón se perfora el globo ocular, se produce un trauma ocular, nosotros estamos hablando del trauma orbitario, de tal manera para que hay fractura directa de la orbita ese impacto debe de ser directo sobre la orbita y por un agente de mayor tamaño al del globo ocular.

FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR (I)

El maxilar inferior tiene dos singularidades:

1. Es el único hueso móvil del esqueleto facial.
2. Es el único hueso del esqueleto facial que no se articula con los otros huesos de la cara, es decir lo único que hace este maxilar inferior es tomar contacto con los maxilares superiores a través de las arcadas dentarias, puesto que su punto de articulación no se da con los huesos de la cara sino más bien se da con la base del cráneo a través de la escama del hueso temporal.

Entonces esas dos circunstancias, la movilidad del hueso y el contacto que toma con los otros huesos faciales han de ser vitales de suma importancia para poder diagnosticar esas lesiones, si se rompe el hueso naturalmente su movilidad se va alterar y en su posición de contacto también se a de alterar.

El maxilar inferior tiene una articulación de tipo bicóndilea con la base craneal a través del cóndilo del maxilar inferior y el cóndilo del arco cigomático, arco cigomático y cóndilo son los dos elementos articulares más la cavidad glenoidea de la escama del hueso temporal, este punto articular es quizás el punto más importante del esqueleto de la cabeza ósea ¿Por qué razón? Porque es el motivo del movimiento del hueso y bien sabemos que el movimiento del hueso nos sirve para la masticación fundamentalmente, una de las grandes funciones que tiene la cara.

Si vemos al maxilar inferior y vemos su rama ascendente notamos que en los extremos más superiores de la rama ascendente existen dos elementos importantes uno posterior que es el cóndilo que ya hemos mencionado y otro anterior que se llama la apófisis coronoides, esa apófisis coronoides nos sirve exclusivamente para prestar inserción a un músculo masticador como es el temporal, el músculo temporal entonces a de ser un músculo que ejercita la masticación y ambos elementos están separados por una escotadura que es la escotadura sigmoidea, entre la coronoides y el cóndilo no debe mediar de más de 1.5 a 2cm. de diferencia, de distancia, pero fíjense las posiciones el cóndilo prácticamente esta a flor de piel, ustedes pueden palparlo y tocarlo fácilmente moviendo su articulación, mientras que la coronoides se encuentra oculta detrás del arco cigomático. ¿Porque esa referencia? Porque si hay una traumatismo que viene a esta región, seguramente nos a de fracturar el cóndilo antes que fracturarnos la coronoides, ya que la coronoides esta metida en la cavidad sigmoidea detrás del arco cigomático.

Si nosotros vemos al maxilar inferior tiene una forma bastante peculiar si lo vemos de frente nos llama la atención esta cicatriz ósea que la llamamos protuberancia mentoniana o sínfisis del mentón, se dice que épocas pretéritas estos dos elementos habrían sido dos maxilares inferiores al igual que los dos maxilares superiores que aún existen, pero que con la evolución del hombre se habrían acabado soldando y nos quedaría nada más que un resario de esa presencia de esos dos huesos a través de esta cicatriz, a los lados de la cicatriz de esa sínfisis encontramos dos orificios que son los dos orificios mentonianos por donde emergen dos nervios sensitivos que nos van a dar sensibilidad a toda la piel del área mentoniana de ahí es que cuando existen fracturas que afectan esta región hemos de encontrar dentro de los síntomas Hipoestesia cutánea en la piel que recubre al maxilar, es un síntoma claro de fractura de este hueso.

Si vemos de perfil al maxilar inferior nos llama la atención una estructura ósea bastante amplia, grande y de posición horizontal en lo que llamamos el cuerpo del maxilar y sobre este viene la implantación de los dientes en un área que la llamamos alveolar, vale decir cuerpo, aérea alveolar y dientes.

También nos llama la atención un elemento óseo de posesión vertical que es la rama ascendente del maxilar con las dos espículas que ya hemos mencionado cóndilo y coronoides y ambas estructuras rama ascendente y cuerpo están unidas a través de un elemento que es el ángulo del hueso del maxilar inferior y si se fijan ese ángulo tiene en su estreno mas posterior una serie de rugosidades que han de ser las que permitan la inserción de uno de los músculos más importantes de la masticación que es el músculo masetero que nos viene desde arriba desde el arco cigomático, estamos describiendo a esos músculos que precisamente son los que van a alterar el funcionamiento del hueso, decíamos el temporal que se inserta en la apófisis coronoides, el masetero que se inserta en el ángulo y por detrás de esta rama ascendente los dos músculos pterigoideos el inferior y el superior, el interno o el externo; esos 4 músculos corresponden a lo que llamamos todo el aparato masticatorio muscular, masetero, temporal y los pterigoideos interno y externo.

Si vemos desde atrás a este hueso, vemos una serie de espículas, con una serie de depresiones que han de servir para alojar sobre todo a las glándulas salivales y músculos depresores del maxilar que también se insertan por detrás el geniogloso, el genihiodeo, el milohiodeo, etc. músculos que han de ejercer el movimiento de descenso del maxilar para que después vengan los que suspenden al maxilar y se produzca la masticación.
Si vemos al maxilar armado con sus partes blandas, nos encontramos que este esta recubierto por su cara interna por glándulas salivales, las llamadas glándulas menores y esa es una explicación también de porque uno de los síntomas de este hueso es la sialorrea, la irrigación que provoca la fractura sobre la glándula hace que esta segregue enormes cantidades de saliva.

Se ha visto dentro de las incidencias del maxilar inferior son los varones los que rompen más este hueso en diferencia a las mujeres, en proporción de 3 a 1 eso significa que si hacemos una estadística y nos encontramos con 4 fracturas de maxilar inferior 3 son de varones y 1 de mujer.

FRACTURAS DE LA ORBITA (I)

Veremos las fracturas que afectan el tercio medio de la cara. Cuando habíamos hablado de fracturas de la cara, habíamos hablado de fracturas del tercio superior, tercio medio, tercio inferior.
Hoy vamos a ver las lesiones fracturarías del tercio medio, en especial a las que afectan en la orbita y para comprender las fracturas orbitarias tenemos que hacer algunas consideraciones importantes ya que no se trata a la orbita como un hueso sino como una estructura ósea que va ser afectada por un traumatismo.

Las dos regiones orbitarias están situadas en la parte más alta del tercio medio facial y circundando a la gran cavidad nasal y como ven las orbitas están conformadas por la articulación sincrónica de varios huesos, la afectación de cualquiera de las partes que constituye a la orbita naturalmente que nos va provocar también fracturas en esa región. Por eso decimos que las fracturas de la orbita, nos hace conocer dos tipos de etiología:

1. Traumatismo de acción directa, es decir aquellos golpes o traumas que accionen directamente la región orbitaria.
2. Traumatismos de acción indirecta, vale decir aquellas lesiones traumáticas que afecten a algunas de las partes constitutivas de la orbita. Por Ej. si nosotros analizamos este hueso malar que compone prácticamente el 85% de la pared externa de la orbita y también constituye un 50% del piso de la orbita, entonces si el hueso cigomático o malar queda fracturado automáticamente podemos comprender que la orbita en si, indirectamente por lesión del malar también la orbita de fractura.

Si nosotros hemos comprendido la estructura orbitaria como tal, tenemos que recordar que estas dos cavidades están destinadas a alojar a un órgano importante sentido que es la vista, el globo ocular y todos sus anexos y de ahí entonces que todos los síntomas y los signos que vayamos a encontrar en la clínica de las lesiones fracturarías orbitarias, han de estar referidas a esa parte funcional de la vista.
Cuando se rompa indirectamente esta cavidad orbitaria se a de ver afectada, si nosotros metiéramos una cámara fotográfica dentro del cráneo y vamos a ver la colindad desde atrás y nos va llamar poderosamente la atención este elemento amarrillo del centro, ese hueso tan difícil en su estructura, tan complejo en su conformación es el etmoides y si nos fijamos bien las masas laterales de etmoides están formándonos gran parte de las paredes internas de la orbita, eso ya nos a de explicar por que por Ej. Cuando hay un traumatismo que rompa esas paredes internas también ese paciente nos a de presentar signo y síntomas neurológicas por Ej. Podría encontrarse un flujo de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales lo que hemos llamado como Rinorrea, no hay que extrañarse que un paciente por estallidos orbitarios por acción traumática nos de signo y sintomatología neurológica porque que razón, porque esta pieza ósea el etmoides es parte elemental de la estructura del compartimiento anterior de la base craneal.
Esta es una transluminación de un cráneo articulado, es decir a un cráneo articulado por el agujero occipital le hemos metido una fuente de luz y junto con las orbitas y la sínfisis del mentón las zonas de mayor Hiperclaridad, la Hiperclaridad es signo de debilidad ósea, no es lo mismo esta zona orbitaria hiperclara que esta zona densa, vale decir las orbitas no van a resistir mucho al trauma y sobre todo una arrea, vean esta zona de forma de un triángulo hiperclara, es la zona más débil de todo el esqueleto facial y corresponde al piso de la orbita, es la parte constitutiva de la apófisis orbitaria del hueso palatino, es el punto más débil no solo de la orbita sino de todo el esqueleto facial y esa es razón por la cual un traumatismo de acción directa contra una orbita ha de provocar el estallido de esta área del punto más débil, se a de romper la orbita.

Un traumatismo de acción directa contra esta lesión obviamente nos va estallar el meso orbitario en este punto.
Además de ver la estructura ósea de la cavidad orbitaria vemos su contenido, gráficamente vamos a ver esta imagen, tenemos al globo ocular con sus anexos, aquí estamos viendo a los dos párpados, tanto el párpado superior como el inferior se insertan en las paredes óseas de la orbita es decir en la pared externa en la pared interna a través de dos tendones, son llamados los tendones conjuntos de los párpados y ¿Cómo están estructuradas las funciones de los párpados? si cerramos los párpados o los abrimos y encontramos una abertura de dirección horizontal en los párpados es decir, los párpados se cierran o se abren en forma horizontal a eso llamamos abertura horizontal del párpado eso es en lo normal, ¿Qué ocurre si una de las paredes orbitarias se rompe? por Ej.: si nos una fractura en la pared externa por acción de la gravedad toda esta zona es rendida al caer y esta abertura horizontal se ha de alterar, la abertura va ser semivertical llamada Antimongólica de los párpados es el primer signo capital primario de fractura orbitaria, es decir la fractura Antimongólica o semivertical una mala posición de abertura palpebral.

Si analizamos por dentro la abertura de la orbita nos encontramos con el globo ocular y sus músculos que permiten el movimiento del globo, ¿Qué ocurre si por Ej. El piso de la orbita se rompe? estalla, por debajo del piso tenemos una cavidad abierta que es el seno maxilar, entonces todo el contenido orbitario a de caer a ese vació que es el seno maxilar, indirectamente el globo ocular a de descender y se a de ir para atrás, es decir a de sufrir en el estallido orbitario el globo ocular un movimiento de descenso y retroceso este movimiento se llama Enoftalmos, hundimiento del globo ocular es el segundo signo primario o capital de las fracturas orbitarias.

Si seguimos con el Ej.: del estallido de la orbita y decíamos en globo desciende abajo, cae estos músculos al tomar contacto con los rasgos de la fractura se van a enganchar en ellos y ese paciente no va poder mover su globo ocular, es decir a de haber una inamovilidad del globo ocular de la orbita rota y así encontramos al tercer signo capital de la fractura de orbita.